莫勝林 黃小紅 覃錦玉 陳 濤 蒙達禮 胡家光 張 鵬 李敏基 鄒 博 蔣忠勝

柳州市人民醫(yī)院感染性疾病科二病區(qū)(廣西 柳州 545006)

艾滋病是引起機體免疫缺陷、造成免疫功能損害的一種傳染性疾病，死亡率高，是全球關(guān)注的重點公共衛(wèi)生事件[1]。調(diào)查顯示，近幾年我國每年新報告的艾滋病的人群構(gòu)成特點，除在吸毒、性服務人員中蔓延外，艾滋病也在普通人群中擴散[2-3]。肺結(jié)核是常見慢性傳染病，也是艾滋病患者常見并發(fā)癥，研究指出，世界上約12.5%結(jié)核病與艾滋病相關(guān)，且仍處于逐漸上升趨勢[4-5]。對于艾滋病合并肺結(jié)核患者，雙重感染會導致疾病快速發(fā)展惡化，繼而導致死亡，其死亡率是單純肺結(jié)核的4倍[6]。了解艾滋病合并肺結(jié)核感染患者臨床特點，分析總結(jié)其影像學表現(xiàn)，對指導醫(yī)師診治具有重要作用。本研究以我院100例艾滋病合并肺結(jié)核患者和100例單純肺結(jié)核患者為研究對象，分析比較其臨床特征及胸部CT表現(xiàn)，以了解艾滋病合并肺結(jié)核患者病灶特點，提高診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年7月至2019年6月200例肺結(jié)核患者臨床資料，其中，艾滋病合并肺結(jié)核患者100例，男性58例，女性42例，年齡19～76歲，平均年齡(46.84±13.73)歲。單純肺結(jié)核患者100例，男性61例，女性39例，年齡18～72歲，平均年齡(50.62±16.20)歲。納入標準，單純肺結(jié)核納入標準：符合2017版肺結(jié)核診斷行業(yè)標準[7-8]：分為以下4種情況：1)痰涂片陽性的肺結(jié)核：2次痰涂片抗酸桿菌陽性；1次痰找抗酸桿菌涂片陽性+與肺結(jié)核活動性病變的胸部影像學征象；1份痰涂片找抗酸桿菌檢查陽性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性結(jié)果。2)分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核：胸部影像學具有與活動性的肺結(jié)核一致病變；僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的。3)分子生物學陽性的肺結(jié)核。胸部影像學特征符合活動性的肺結(jié)核相關(guān)改變；只有分枝桿菌核酸檢測呈陽性。4)肺組織病理學符合結(jié)核改變的肺結(jié)核。艾滋病合并肺結(jié)核診斷標準：艾滋病的診斷參照中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組2018年制定的艾滋病診斷標準：(1)HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/mL)；(2)HIV分離試驗陽性。艾滋病合并肺結(jié)核診斷標準：(1)痰找抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽性。(2)胸部CT改變符合肺部活動性結(jié)核病變影像表現(xiàn)、抗結(jié)核治療后肺部病變吸收好轉(zhuǎn)。兩項中至少一項符合即可診斷肺結(jié)核。入組艾滋病合并肺結(jié)核患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200個/μL。(3)均接受過肺部CT檢查，有完整臨床資料。兩組排除標準：有酗酒史且不能終止者；孕婦、高危婦女、嚴重精神病或神經(jīng)疾病患者；有靜脈藥癮且不能終止者；基礎數(shù)據(jù)缺失及影像學數(shù)據(jù)缺失的樣本不進入研究隊列；非結(jié)核分枝桿菌感染；合并呼吸系統(tǒng)其它疾病，如支氣管擴張、肺部腫瘤等；非艾滋病引起的免疫力嚴重低下。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括一般人口學特征(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等)、臨床特征(咳嗽、氣促、發(fā)熱、納差、消瘦、貧血、低蛋白血癥等)、實驗室檢查[結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗、痰涂片抗酸桿菌檢測]、胸部CT檢查。

1.2.2 CT檢查 患者均進行CT檢查，采用西門子Somatom Sensation 16排螺旋CT，掃描前指導患者行屏氣訓練，保證患者在吸氣狀態(tài)下進行掃描，掃描范圍包括肺尖至膈面，采用常規(guī)胸部平掃序列，參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流120mAs，螺距1.0，層厚5.0mm，間距5.0mm。高分辨CT掃描可疑區(qū)域，增強掃描縱膈淋巴結(jié)結(jié)核者，管電壓120kV，管電流220mAs，層厚5.0mm。

1.3 圖像分析所有成像均由2名及職稱在主治以上影像學醫(yī)師評估，存在有異議者小組討論后得出統(tǒng)一意見。影像學所見結(jié)核病灶按照上葉、中葉、下葉劃分，統(tǒng)計結(jié)核發(fā)生部位與成像特點。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者一般人口學特征比較艾滋病合并肺結(jié)核患者性別、年齡與單純肺結(jié)核患者比較均無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者一般人口學特征比較

2.2 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較艾滋病合并肺結(jié)核患者發(fā)熱、納差、貧血、消瘦的比例高于單純肺結(jié)核患者(P＜0.05)，見表2。

表2 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者實驗室檢查結(jié)果比較艾滋病合并肺結(jié)核PPD試驗陽性率、抗酸桿菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率均低于單純肺結(jié)核患者(P＜0.05)，見表3。

2.4 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者病變部位、范圍及CT表現(xiàn)比較艾滋病合并肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)中粟粒性陰影、磨玻璃密度影、斑片或大片實變影、縱膈淋巴結(jié)增大比例、累及胸膜或淋巴結(jié)比例均高于單純肺結(jié)核患者(P＜0.05)，大片實變合并多發(fā)空洞、鈣化比例、增殖性病灶比例、支氣管壁增厚比例均低于單純肺結(jié)核患者(P＜0.05)，見表4。

2.5 CD4T淋巴細胞計數(shù)由表5可知，艾滋病合并肺結(jié)核CD4+T淋巴細胞計數(shù)平均約78.36±69.62個/ul，對照組CD4+T淋巴細胞計數(shù)平均約358.62±165.43個/pl，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.6 病例分析病例1：患者，55歲，男性，主訴咳嗽、胸痛、發(fā)熱10余天，CD4+T淋巴細胞計數(shù)為62個/μL，胸部CT可見雙肺多發(fā)斑片狀影，入院后查痰涂片陽性，氣管鏡可見氣道內(nèi)干酪樣壞死，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，診斷為診斷艾滋病合并肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核；其影像學表現(xiàn)如下圖1所示。

表3 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者實驗室檢查結(jié)果比較[n(%)]

表4 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者病變部位、范圍及CT表現(xiàn)比較[n(%)]

表5 艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核CD4+T淋巴細胞計數(shù)比較

病例2：患者，43歲，女性，主訴咳嗽2個月，CD4+T淋巴細胞計數(shù)為444個/μL，胸部CT可見右肺上葉空洞影，入院后查痰涂片陽性，氣管鏡可見右上葉開口干酪樣壞死，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，診斷為診斷肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、喉結(jié)核；其影像學表現(xiàn)如下圖2所示。

3 討 論

圖1 兩肺彌漫性片狀影，各肺葉均被累及。圖2 右肺上葉空洞影，空洞內(nèi)蟲蝕樣改變。

艾滋病是機體感染人類免疫缺陷病毒(HIV)而引發(fā)的一種慢性傳染病，死亡率高，嚴重威脅人類生命安全。肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，會損傷呼吸系統(tǒng)，對于艾滋病患者來說，肺結(jié)核是其主要機會性感染以及重要死亡原因之一[9]。報道指出，結(jié)核病引起的艾滋病患者死亡在全球艾滋病相關(guān)死亡中占比約為30%[10]。準確診斷艾滋病合并肺結(jié)核，是臨床醫(yī)師采取治療措施的重要前提，但也是臨床難題之一。本研究對艾滋病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者臨床特征予以分析比較，發(fā)現(xiàn)其一般人口學資料比較均無顯著差異，而艾滋病合并肺結(jié)核患者胸痛、發(fā)熱、納差比例均高于單純肺結(jié)核患者，提示艾滋病合并肺結(jié)核患者消耗特點更加顯著。此外，艾滋病合并肺結(jié)核患者貧血、低蛋白血癥、真菌感染比例均高于單純肺結(jié)核患者，這與前者免疫力低下、長期營養(yǎng)不良等有關(guān)。對比其實驗室檢查結(jié)果，顯示艾滋病合并肺結(jié)核PPD試驗陽性率、抗酸桿菌涂片陽性率均低于單純肺結(jié)核患者。相關(guān)研究表明，艾滋病患者細胞免疫應答合成變態(tài)反應受限，影響PPD試驗結(jié)果，PPD試驗陽性率顯著降低[11]，與本研究結(jié)果相符。另有資料指出，疑似結(jié)核患者行抗酸桿菌涂片檢測，約40%肺結(jié)核患者抗酸桿菌涂片陽性，但艾滋病患者陽性率較低[12-13]，這與本研究結(jié)果基本一致。在影像學檢查方面，過去多通過X線片檢查進行診斷，但艾滋病合并肺結(jié)核患者X線片表現(xiàn)多不典型，多數(shù)艾滋病早期合并肺結(jié)核患者的X線片表現(xiàn)與肺部HIV感染者相似，而隨著病情發(fā)展，患者X線片表現(xiàn)也發(fā)生改變，診斷特異度及準確度均不理想[14-15]。胸部CT檢查在臨床肺部疾病診斷中的應用越來越廣，其可清楚顯示肺部病變位置、受侵范圍等，能夠有效鑒別多種疾病，且該方法對不同藥物反應性的肺結(jié)核患者能夠呈現(xiàn)高度異質(zhì)性[16]。本研究分析艾滋病合并肺結(jié)核患者、單純肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)前者粟粒性陰影、磨玻璃密度影、纖維條索影、斑片或大片實變影、縱膈淋巴結(jié)增大比例、累及胸膜或淋巴結(jié)比例高于后者，空洞樣病變、鈣化比例、增殖性病灶比例、支氣管壁增厚比例低于后者。研究指出，艾滋病患者CT檢查顯示中下肺多葉病灶累及，并可見粟粒性陰影、縱膈淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)時，意味著其合并肺結(jié)核的可能性較高[17]，與本研究結(jié)果相符。艾滋病合并肺結(jié)核患者胸部CT影像學特點與CD4+T淋巴細胞減少的程度相關(guān)，即與免疫系統(tǒng)受到抑制的程度有關(guān)[18]，在HIV感染初期，患者免疫系統(tǒng)還沒有受到明顯破壞，CD4+T淋巴細胞計數(shù)無明顯下降，在此階段感染肺結(jié)核，胸部CT影像學特點與普通肺結(jié)核無顯著差異，但隨著CD4T淋巴細胞數(shù)量減少，胸部CT表現(xiàn)逐漸變得不典型，并且其計數(shù)越低，影像學特點越不典型[19]。本研究中，兩組CD4+T淋巴細胞計數(shù)與臨床特征、胸部CT表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示CD4+T淋巴細胞減少在AIDS合并肺結(jié)核疾病演變中起著重要作用。

綜上，艾滋病合并肺結(jié)核臨床特征常常不典型、多變且復雜，與單純肺結(jié)核患者存在差異；胸部影像學往往表現(xiàn)為多個肺段被侵犯，出現(xiàn)大片的實變、彌漫結(jié)節(jié)、粟粒影、縱膈淋巴結(jié)腫大等；臨床上需同時結(jié)合臨床特征、實驗室檢查、胸部CT檢查，尤其需結(jié)合患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平予以綜合評估，以提高疾病診斷效能，指導臨床治療。