王培成 宮 玉 孫殿敬

山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科(山東 煙臺(tái) 264001)

肺部腫瘤是發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)的腫瘤，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，根據(jù)其生物學(xué)特性又分為良性與惡性腫瘤[1]。肺腫瘤的發(fā)生與感染、免疫失調(diào)、遺傳等多種因素有關(guān)。其病理機(jī)制為致癌因子侵入機(jī)體，調(diào)控原癌基因與抑癌基因表達(dá)過(guò)程，導(dǎo)致癌基因發(fā)生突變，出現(xiàn)異常增殖癌細(xì)胞[2]。早期肺部腫瘤治療手段仍是以放、化療及手術(shù)為主。但對(duì)于晚期或病情復(fù)雜肺部腫瘤患者，放、化療作用較小，手術(shù)無(wú)法適用。消融治療是一種以微波介入為基礎(chǔ)的非手術(shù)療法，包括射頻消融與微波消融治療(microwave ablation，MWA)[3]。有研究顯示，計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合消融治療能提高肺部腫瘤治療有效性及安全性[4]。穿刺活檢取病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷肺部腫瘤的重要手段，同時(shí)經(jīng)皮穿刺技術(shù)也可應(yīng)用于治療肺結(jié)核及肺部腫瘤[5]。其中以CT引導(dǎo)下肺穿刺應(yīng)用較多。本研究通過(guò)對(duì)肺部腫瘤患者行CT引導(dǎo)下三維重建穿刺聯(lián)合MWA，觀察患者臨床療效、活檢率及預(yù)后生活質(zhì)量變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2018年2月我院接收的肺部腫瘤患者54例。隨機(jī)分為觀察組30例與對(duì)照組24例。觀察組年齡31～72歲，平均年齡(52.36±2.48)歲，男性19例，女性11例，原發(fā)性21例，轉(zhuǎn)移性9例，鱗癌19例，腺癌5例，小細(xì)胞癌5例，大細(xì)胞癌1例。對(duì)照組年齡34～73歲，平均年齡(53.81±2.13)歲，男性14例，女性10例，原發(fā)性11例，轉(zhuǎn)移性13例，鱗癌10例，腺癌7例，小細(xì)胞癌4例，大細(xì)胞癌3例。兩組患者年齡、性別及腫瘤分型基礎(chǔ)信息比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知曉并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查與影像學(xué)檢查共同診斷為肺腫瘤[6]；無(wú)嚴(yán)重心肝腎疾??；年齡18～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾??；語(yǔ)言及智力障礙；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法觀察組根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行普通化療?；煼椒ǎ航o予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，吉西他濱給藥量為第1天、第8天分別1200mg/m2，順鉑給藥量為第1～3天分別30mg/m2。給藥周期為25d，持續(xù)治療3個(gè)周期。在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行CT引導(dǎo)下三維重建穿刺聯(lián)合MWA治療。具體方法：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心肝腎檢查及CT檢查，并對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建處理。術(shù)前4～6h禁食。術(shù)中根據(jù)患者CT掃描圖像，選擇最佳穿刺面，注意避開動(dòng)脈血管，確定好進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌?。采用局部麻醉，分段法進(jìn)針，進(jìn)針后選擇適宜深度，CT掃描確認(rèn)進(jìn)針?lè)较?、角度及深度是否合適。當(dāng)針尖刺入腫瘤病灶后，撤出穿刺針，采用同軸法置入活檢槍，獲取病灶標(biāo)本，標(biāo)本長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，共取2次。將活檢取得的病灶組織浸泡在甲醛溶液中進(jìn)行標(biāo)本固定。固定完成后進(jìn)行病理學(xué)檢查。通過(guò)穿刺針將MWA微波消融針置入腫瘤病灶內(nèi)，經(jīng)CT掃描確認(rèn)消融針位置。設(shè)置MWA治療儀(南京康友醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：KY-2000)功率70W左右，消融時(shí)間5～10min，頻率2450MHz范圍控制在腫瘤組織外1mm內(nèi)。消融結(jié)束后緩慢推針，經(jīng)CT掃描檢查有無(wú)出血、氣胸發(fā)生。CT掃描檢查使用西門子SOMATOM Definition AS掃描系統(tǒng)。

對(duì)照組給予同等化療治療。同時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺活檢聯(lián)合MWA治療。具體方法：術(shù)前常規(guī)超聲檢查，了解患者腫瘤病灶形態(tài)、大小、回聲，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及心肝腎功能。對(duì)術(shù)前情緒緊張患者給予鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)時(shí)給予局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到腫瘤病灶處，采用普通切割針取病灶組織2次，長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，撤出引導(dǎo)針，接入MWA儀測(cè)量溫度，觀察回聲變化。消融時(shí)間5～10min。消融結(jié)束后緩慢退針，注意避免燙傷。超聲檢查采用日本東芝Nemio-17超聲儀。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組患者M(jìn)WA治療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行CT掃描復(fù)查，觀察臨床療效并計(jì)算治療有效率。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以腫瘤病灶完全消失或病灶體積縮小程度＞70%為完全消融；以腫瘤病灶體積縮小程度達(dá)30%～70%為部分消融；以腫瘤病灶體積縮小程度＜30%或病灶未出現(xiàn)壞死為無(wú)消融；以腫瘤病灶體積增加或侵犯其他組織器官為病情惡化[7]。臨床療效有效率=(部分消融+完全消融例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)兩組患者穿刺活檢陽(yáng)性率。(3)兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括氣胸、胸腔積液、咯血、胃腸不適、發(fā)熱。(4)兩組患者治療前、治療結(jié)束3個(gè)月后生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷表(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量變化[8]。GQOLI-74包括軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活四個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)WA治療1個(gè)月后臨床療效比較觀察組治療有效率96.67%(29/30)明顯高于對(duì)照組66.67%(16/24)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)WA治療1個(gè)月后臨床療效比較

圖1為典型病例CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療過(guò)程中的影像圖。其中圖1A為CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療前肺部腫瘤，圖1B為CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療1個(gè)月后肺部腫瘤病灶縮小。圖2為典型病例超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療過(guò)程中的影像圖。其中圖2A為超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療前肺部腫瘤，圖2B為超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療1個(gè)月后肺部腫瘤縮小，圖2C為超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療1個(gè)月后肺部腫瘤增大惡化。

圖1 CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療前后肺部腫瘤的變化。圖2 超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合MWA治療前后肺部腫瘤的變化。

2.2 兩組患者穿刺活檢陽(yáng)性率比較觀察組穿刺活檢陽(yáng)性率90.00%(27/30)明顯高于對(duì)照組62.50%(15/24)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者穿刺活檢陽(yáng)性率比較

2.3 兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%(5/30)明顯低于對(duì)照組58.33%(14/24)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.4 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較治療前兩組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)；治療3個(gè)月后觀察組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P＜0.05)；治療3個(gè)月后兩組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于本組治療前(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 討 論

影像學(xué)是醫(yī)學(xué)診斷中的重要學(xué)科，包含CT、超聲、核磁共振技術(shù)[9]。利用放射性X線，結(jié)合不同成像原理，了解機(jī)體解剖與生理或病理變化，達(dá)到診斷目的。CT三維重建技術(shù)是指對(duì)CT圖像進(jìn)行后期處理，將圖像重建為三維立體結(jié)構(gòu)，從而以任意角度觀察正?；蚰[瘤病變組織[10]。還能展示組織或器官間隙狹窄程度，反映器官之間位置關(guān)系，評(píng)價(jià)血管系統(tǒng)受損程度[11]。CT三維重建技術(shù)包括多層面重建、最大密度投影、曲面重建、虛擬內(nèi)鏡技術(shù)、表面陰影遮蓋、容積漫游技術(shù)[12]。不同影像學(xué)方法診斷準(zhǔn)確率不同，因此為確保診斷準(zhǔn)確率，臨床常與組織病理學(xué)聯(lián)合診斷疾病。影像學(xué)穿刺活檢是診斷及治療肺部腫瘤常用方法，但因穿刺時(shí)存在創(chuàng)傷，易出現(xiàn)氣胸、出血、感染等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用普通切割穿刺針活檢，肺部腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)升高[13]。

良性肺部腫瘤若診斷及時(shí)、治療得當(dāng)，臨床治愈率較高。對(duì)于惡性肺部腫瘤患者，手術(shù)適應(yīng)癥減少，風(fēng)險(xiǎn)增大，且使用化療藥物見(jiàn)效甚微[14]。微波介入治療系統(tǒng)是現(xiàn)代臨床應(yīng)用較廣的非手術(shù)腫瘤治療法[15]。其中MWA在治療晚期肺部腫瘤患者上具有極大優(yōu)勢(shì)。MWA具有多個(gè)可同時(shí)使用的微波能量源，可以在短時(shí)間內(nèi)使組織溫度升高，微波產(chǎn)生的能量可覆蓋病灶組織周圍血管，單次治療時(shí)間短且自帶測(cè)溫系統(tǒng)，避免升溫過(guò)高引起意外創(chuàng)傷[16]。并且MWA還具有不受血流灌注量影響、不受電流傳導(dǎo)影響的特點(diǎn)。其療效高、適用范圍廣，可應(yīng)用于肝癌、肺癌、骨癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等多種腫瘤疾病的治療[17]。作用機(jī)制是使用特制微波引導(dǎo)針，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤病灶，微波針釋放電磁場(chǎng)，使病灶組織分子高速旋轉(zhuǎn)升溫，從而使病灶組織凝固壞死，達(dá)到直接破壞腫瘤組織目的[18]。

表4 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組穿刺活檢陽(yáng)性率明顯更高，表明應(yīng)用CT三維重建技術(shù)穿刺活檢可提高肺部腫瘤患者檢出率。同時(shí)治療結(jié)束1個(gè)月后觀察組臨床治療有效率較高，表明應(yīng)用CT三維重建穿刺聯(lián)合MWA治療肺部腫瘤能明顯提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，表明通過(guò)CT引導(dǎo)下使用活檢槍進(jìn)行同軸穿刺取腫瘤病灶可降低并發(fā)癥發(fā)生率。治療結(jié)束3個(gè)月后，觀察組GQOLI-74各項(xiàng)功能評(píng)分及總分均較高，表明CT三維重建穿刺聯(lián)合MWA能顯著提高肺部腫瘤患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，在多種影像學(xué)方法中，CT掃描同時(shí)使用三維重建技術(shù)能更直觀全面地觀察患者腫瘤病灶詳細(xì)情況，提高診斷陽(yáng)性率。在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢，較大程度減少了因穿刺創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥。且聯(lián)合消融治療后，臨床療效增高。因此CT三維重建穿刺活檢聯(lián)合消融治療可廣泛應(yīng)用于臨床肺部腫瘤患者診斷及治療。