袁秀華 王 剛 李德維

東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

乳腺癌常見于女性患者，是一種死亡及轉(zhuǎn)移率較高的惡性腫瘤[1]。美國每年乳腺癌新發(fā)病例約18萬，我國乳腺癌新發(fā)病例約28萬，躍居我國女性惡性腫瘤第二位[2]。浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)是乳腺癌中最常見的病理類型。乳腺導管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS) DCIS是指各種局限于乳腺導管的腫瘤性病變[3]。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是檢查惡性腫瘤的重要方法，其診斷圖像不受血流、呼吸、骨骼的影響，能準確反映腫瘤部位、血供與周圍組織關(guān)系[4]。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)能夠檢出與組織含量改變有關(guān)的形態(tài)學及病理學的早期改變，分析表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)可量化分析水分子擴散運動程度，以明確腫瘤良惡性。本研究選取我院2015年1月至2020年4月收治的DCIS、IDC患者作為研究對象，采用MRI-DWI檢查，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準隨機選取醫(yī)院2017年1月至2020年4月收治乳腺癌患者80例，其中IDC患者42例，DCIS患者38例。年齡28～64歲，平均年齡(42.98±4.08)歲，病程1～7年，平均病程(3.57±1.28)年，腫瘤內(nèi)有面積3～17mm2，平均腫瘤內(nèi)有面積(8.98±2.61)mm2，腫瘤直徑2～7cm，平均腫瘤直徑(5.98±1.08)cm，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例、Ⅲ期41例、Ⅴ期14例。診斷標準[5]：符合WHO制定的IDC、DCIS相關(guān)診斷標準。

納入標準：知情同意；成年患者；病理確診；接受MRI檢查的患者。排除標準：妊娠期、哺乳期患者；復發(fā)患者；化療患者；終末期患者；認知功能障礙患者；合并其他惡性腫瘤患者；腹腔積液患者。

1.2 方法MRI常規(guī)檢查，磁共振選擇西門子生產(chǎn)的3.0T超導型核磁共振成像系統(tǒng)，16通道專用乳腺線圈，選取俯臥位，頭先進，雙側(cè)乳腺自然下垂，雙臂前伸置于頭上，戴上耳塞。開啟常規(guī)檢查，參數(shù)：快速自旋回波序列，T1加權(quán)成像，TR 495ms，層厚/層距3.0mm/0.0mm，視野FOV 340mm，矩陣Matrix 272/522r。T2加權(quán)成像，TR 4720ms，層厚/層距3.0mm/0.0mm，視野(FOV)340mm。開啟DWI程序，采用單次繼發(fā)自旋回波-平面回波成像序列進行軸狀位及矢狀位掃描，TR 5000ms，層厚/層距4.0mm/0.0mm，矩陣Matrix121/176r，彌散敏感系數(shù)b值0、500、800、1000s/mm。

1.3 觀察指標所得圖像上傳至工作站，由2名工作經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行審片，不同意見需經(jīng)討論得出一致結(jié)論。觀察腫瘤病變形態(tài)(圖1A)、有無伴隨征象、邊緣情況(圖1B)。記錄加權(quán)成像表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、相對表觀擴散系數(shù)(relative apparent diffusion coefficient，rADC)值。對MRI-DWI圖像進行評估，包括非腫塊樣強化區(qū)特點、腫塊樣強化區(qū)特點、背景實質(zhì)強化情況及MRI-DWI病灶信號特征。強化區(qū)強化特點包括分布及內(nèi)部強化特點，分布特點為局灶、線樣、段樣。

圖1 DCIS病變情況。1A：MRI-DWI可見左側(cè)乳腺內(nèi)肺腫塊樣強化病灶，邊緣清晰，強化均勻；1B：MRI-DWI可見右側(cè)乳腺內(nèi)不規(guī)則腫塊，邊緣規(guī)則，強化不均勻。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS 24.00軟件分析，計量資料以()形式表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，分析診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 DCIS和IDC內(nèi)部強化特征比較DCIS和IDC線狀強化比較(表1)：38例DCIS患者中主要以無線狀分布為主，顯著多于IDC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；42例IDC患者主要以分支線狀分布為主，顯著多于DCIS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 DCIS和IDC線狀強化特征

DCIS和IDC簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)強化特點比較(表2)：38例DCIS患者中簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)清晰者22例，簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)模糊，但能辨認者10例。42例IDC患者中，10例患者表現(xiàn)為簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)模糊，病變信號較均勻，23例患者表現(xiàn)為簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)消失，病變信號均勻。兩組患者簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)強化分布存在顯著差異，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 DCIS和IDC簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)背景強化特點

2.2 MRI-DWI信號特征比較38例DCIS患者中，5例MRI-DWI上未見信號異常，33例MRI-DWI表現(xiàn)為高信號影(圖2)，T2脂肪抑制序列中8例表現(xiàn)異常，其中3例為片狀高信號，3例為高信號結(jié)節(jié)，2例信號不均勻。42例IDC患者中，2例MRI-DWI上未見信號異常，40例為信號不均勻，T2脂肪抑制序列中，12例為等信號，30例為高信號(圖3)。

圖2 50歲女性，右乳導管原位癌，MRI-DWI上右乳偏外側(cè)可見偏高信號結(jié)節(jié)。圖3 53歲女性，右乳浸潤性導管癌，MRI-DWI上右乳外側(cè)可見高信號結(jié)節(jié)。

2.3 MRI-DWI病變定量指標比較IDC最大直徑、ADCMax低于DCIS(P＞0.05)，IDC患者ADCMin低于DCIS(P＜0.05)，表觀擴散系數(shù)下降率，見表3。

表3 MRI-DWI病變定量指標比較()

表3 MRI-DWI病變定量指標比較()

2.4 MRI-DWI鑒別IDC、DCIS的ROC曲線分析由表4和圖4可知，聯(lián)合ADCmin、ADCDR診斷AUC0.851，約登指數(shù)、敏感度、特異度分別為0.728、89.5、83.3。

表4 MRI-DWI鑒別IDC、DCIS的ROC曲線分析

圖4 MRI-DWI鑒別IDC、DCIS的ROC曲線分析

3 討 論

乳腺疾病女性的常見，其中IDC、DCIS較常見。目前我國IDC、DCIS發(fā)生率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化，嚴重威脅患者生命健康[6]。IDC、DCIS發(fā)生機制尚未完全明確，與生活習慣改變、壓力增大、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[7-9]。MRI是一種無創(chuàng)、無輻射的影像學技術(shù)，可作為乳腺癌高危遺傳因素的篩查手段。MRI可以評價軟組織，具有較高的空間分辨率，能夠較清楚地顯示病灶形態(tài)、邊緣輪廓、腫瘤邊界[10-11]。良性乳腺組織邊界較清楚，形態(tài)多為圓形或類圓形。乳腺惡性病變的規(guī)則不規(guī)則，常見“毛刺征”，邊緣較模糊，內(nèi)部信號不均勻。同時部分患者皮膚增厚，乳頭凹陷。有學者認為MRI上腫塊邊緣毛刺征，呈足狀外觀。IDC預后較差，其發(fā)生及發(fā)展與癌細胞自身改變、細胞遷徙能力增粘、基質(zhì)的趨化作用有關(guān)[12]。DCIS是指導管基膜以內(nèi)無兼職侵襲的癌，病理學分類包括低級、中級、高級，級別越高，分化越差[13]。明確IDC、DCIS病變大小及范圍很重要，體積較大的病變可能伴有隱性侵襲，且復發(fā)率較高。MRI-DWI能進行空間匹配，形成一致的影像學結(jié)果。DWI是乳腺癌核磁共振檢查中最重的檢查程序，能清晰顯示乳腺病變的形態(tài)學特征及血流動力學特點。

腫瘤病灶信號特征和內(nèi)部強化特征有利于惡性腫瘤的診斷價值。本研究結(jié)果顯示，DCIS和IDC內(nèi)部強化特征存在明顯差異，原因可能在于兩種癌癥的組織病理結(jié)構(gòu)變化和供血狀況引起。DCIS為非侵襲性，癌細胞處于乳腺導管內(nèi)，其基底膜未浸潤，腺體間質(zhì)在腫瘤刺激下會出現(xiàn)增多，但并不存在癌細胞生長，因此，MRI-DWI表現(xiàn)以線狀和簇環(huán)狀/網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)清晰為主。而IDC癌細胞組織廣泛浸潤，腺體間質(zhì)內(nèi)有腫瘤細胞組織和血管，故MRI-DWI表現(xiàn)以分支線狀和病變信號均勻為主。有學者認為MRI-DWI早期增強圖像上的腫瘤實質(zhì)強化顯示最清晰，適用于查宿測量及分析。非腫塊樣強化的病灶中DCIS主要表現(xiàn)為線樣分布，強化不均或均勻。IDC主要表現(xiàn)為強化均勻[14]，這與本研究結(jié)果相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，DCIS患者MRI-DWI主要表現(xiàn)為高信號影，IDC患者MRI-DWI主要表現(xiàn)為信號不均勻，原因可能在于腫瘤細胞內(nèi)和細胞外自由水增多，因此，病變信號強度增高，而IDC腫瘤細胞廣泛侵襲，細胞增殖快，微血管豐富，其瘤體中心常發(fā)生囊性改變、出血以及壞死，從而導致病變信號不均勻。

腫瘤病變定量指標能反映患者機體腫瘤生長情況，指導臨床制定個性化治療方案[15]。腫瘤直徑、ADCmax、ADCmin、ADCDR是MRI最常見的指標。ADC值大小與腫瘤細胞增殖速度、細胞排列密度、細胞外間隙大小有關(guān)。DCIS中腫瘤細胞突破基底膜，腫瘤細胞生長開始活躍，水分子擴散受限，導致ADC值降低。本研究結(jié)果顯示，IDC患者ADCmin值低，ADCDR值高。ADCmin表示病灶中癌細胞密度最高區(qū)和癌卵的位置。腫瘤細胞突破基底膜侵犯鄰近組織后ADCDR直增加。MRI-DWI通過反映IDC患者腫瘤細胞增殖及密度，判斷腫瘤增殖速度及密度。當腫瘤直徑增加后腫瘤區(qū)域呈現(xiàn)多種不同組織細胞，導致ADCDR值上升。因此分析MRI-DWI的ADC值有利于鑒別IDC、DCIS。

DWI是目前唯一能觀察活體水分子的微觀擴散運動能力的MRI檢查方法[16]，通過觀察腫瘤病變區(qū)ADC值的測量能進行量化分析，從而對乳腺腫瘤病變性質(zhì)進行評估。乳腺癌惡性腫瘤細胞活躍，生殖旺盛，細胞核增大，細胞密度較高且排列緊密，細胞間隙小，水分子擴散運動受限。目前被臨床認可的b值為800～1000s/mm2，以ADC值1.2×10-3mm2/s作為閾值判斷腫瘤細胞水分子擴散是否受限。聯(lián)合ADCmin、ADCDR診斷IDC、DCIS能很好體現(xiàn)MR優(yōu)越性，實現(xiàn)乳腺疾病多模態(tài)、多參數(shù)影像學診斷。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合ADCmin、ADCDR診斷AUC、約登指數(shù)、敏感度、特異度最高，有助于術(shù)前正確鑒別，從而幫助臨床制定綜合性治療方案。

綜上所述，MRI-DWI能提升對單純?nèi)橄賹Ч茉话?、浸潤性導管癌的鑒別于診斷價值，有利于臨床制定針對性治療方案。