張偉民 崔二峰 王 剛

1.河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院超聲科(河南 許昌 461000)

2.河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院放射科(河南 許昌 461000)

乳腺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸升高，有報道顯示，2012年全球新發(fā)乳腺癌病約167萬例，死亡約52萬例，在我國，女性乳腺癌發(fā)病率高達17.1%左右，死亡率約為7.88%，已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。乳腺結節(jié)是乳腺良惡性病變的共同表現(xiàn)形式，良惡性結節(jié)臨床癥狀相近，但治療方法具有較大差異，因此，采用有效方法區(qū)分乳腺良性、惡性結節(jié)，是保證疾病整體療效與預后的重要前提[3]。目前，影像學為臨床對乳腺良惡性結節(jié)進行鑒別診斷的重要方法，最為常用的是超聲及CT檢查，二者均具有無創(chuàng)無痛、分辨率高等特點，具有一定應用價值，但單獨應用均存在一定漏診率，具有局限性。本研究聯(lián)合兩種方式進行綜合診斷，并通過評估其超聲血流參數(shù)、CT相關參數(shù)及征象對疾病性質(zhì)進行檢查，采取計量指標對疾病實施定性診斷，以期能提高診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2018年12月期間我院接收的496例乳腺結節(jié)患者，其中惡性結節(jié)148例分為惡性組，病理類型：單純癌65例；浸潤性小葉癌13例，浸潤性導管癌60例，髓樣癌10例；臨床分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期46例、Ⅲ期51例、Ⅳ期28例。良性結節(jié)348例分為良性組，病理類型：乳腺炎性肉芽腫30例，導管內(nèi)乳頭狀瘤51例，纖維腺瘤172例，乳腺腺病95例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病灶直徑等一般資料對比無顯著差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料對比()

表1 兩組一般資料對比()

納入標準：均經(jīng)影像學檢查、病理診斷證實；對超聲及CT檢查無禁忌；認知功能正常，無溝通交流障礙；患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。

排除標準：合并其他原發(fā)性治療者；精神疾病患者；嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙患者；血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病、傳染性疾病患者；妊娠或哺乳期女性；不能配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIO7彩色多普勒超聲診斷儀，囑咐患者平躺于檢測臺上，保持平穩(wěn)呼吸，平舉雙臂，雙側乳腺充分暴露，探頭頻率設置為7.5MHz，探頭縱切，掃查腋前線至胸骨緣，隨后探頭改為橫切，于第2肋骨可使掃查，至第6肋骨；最后以乳頭為中心進行放射狀掃查；以上各部位掃查范圍均需達到上、下、內(nèi)、外乳腺結果完全消失，明確乳腺結節(jié)后，詳細觀察、記錄其位置、形態(tài)、大小、邊界情況、縱橫比、高回聲暈、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化情況及血流分布情況。完成后對腋窩淋巴結進行常規(guī)掃查，觀察是否有腫大、胸大肌受侵等現(xiàn)象。檢查操作由專業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)范完成，檢查結果由2名臨床經(jīng)驗豐富影像學醫(yī)師共同評定，意見不一致時尋求主任醫(yī)師意見，共同給出統(tǒng)一結果。

1.2.2 CT檢查 儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的GE64排Light Speed螺旋CT，掃描前對患者進行平穩(wěn)呼吸訓練，囑咐患者俯臥，腹部、胸頸交界處墊高，使胸部自然下垂，掃描范圍為腋窩頂部至雙乳下緣，首選進行平掃，確定病灶中心位置，以電影掃描模式進行灌注成像檢查，參數(shù)設置：成像速度1幀/s，電流80mA，電壓120kV，F(xiàn)OV 30cm，層厚5mm×4，矩陣256×256，掃描時間60s。對比劑為300mg/mL碘海醇，采用高壓注射器抽取50mL對比劑，經(jīng)肘前靜脈注入，注射速度4.0mL/s，注射完成后延遲5s開始掃描。將掃描數(shù)據(jù)上傳至GE AW4.1工作站，采用Perfusion 3體部灌注軟件進行數(shù)據(jù)處理，以去卷積算法確定閾值為-200～120HU，輸入動脈選取為胸主動脈，于病變區(qū)域確定感興趣區(qū)(ROI)，測得4項灌注參數(shù)，包括平均通過時間(MTT)、表面通透性(PS)、血容量(BV)、血流量(BF)。

1.3 觀察指標(1)兩組超聲血流檢出率。參照Adlre半定量標準判定超聲血流等級[4]：Ⅲ級：血流豐富，有≥4條血管；Ⅱ級：中等血流，有1條主血管及數(shù)條小血管；Ⅰ級：血流較少，僅有1～2條血管；0級：無血流。超聲血流檢出率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數(shù)×100%。(2)兩組超聲血流參數(shù)，包括搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值血流速度(PSV)。(3)兩組腫瘤CT形態(tài)學特性，包括形態(tài)分葉率(%)、邊緣毛刺率(%)、非均勻強化率。(4)兩組CT參數(shù)，包括MTT、PS、BV、BF值。(5)CT及超聲單獨及聯(lián)合鑒別乳腺結節(jié)良惡性的敏感度、特異度及準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料：以()表示、t檢驗；計數(shù)資料：以n(%)表示、χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 超聲血流檢出率惡性組超聲血流等級0級、Ⅰ級檢出率較良性組低，Ⅱ級、Ⅲ級及總檢出率均較良性組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組超聲血流檢出率比較[n(%)]

2.2 超聲血流參數(shù)惡性組PI、RI、PSV值均較良性組高(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組超聲血流參數(shù)比較()

表3 兩組超聲血流參數(shù)比較()

2.3 腫瘤CT形態(tài)學特性惡性組形態(tài)分葉率(54.73%)、邊緣毛刺率(81.76%)、非均勻強化率(86.49%)均較良性組高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤CT形態(tài)學特性比較[n(%)]

2.4 CT 參數(shù)惡性組MTT 值與良性組對比無顯著差異(P＞0.05)；惡性組PS、BV、BF值均較良性組高(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組CT參數(shù)比較()

表5 兩組CT參數(shù)比較()

2.5 診斷效能聯(lián)合診斷對乳腺惡性結節(jié)診斷敏感度(95.27%)較CT(84.46%)及超聲(86.49%)單獨診斷高(P＜0.05)；聯(lián)合診斷特異度(97.41%)、準確度(96.77%)與CT(98.56%、94.35%)及超聲(97.99%、94.56%)單獨診斷組間無顯著差異(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組診斷效能分析(n=496)

2.6 典型病例影像學圖像病例1，51歲，乳腺惡性結節(jié)患者經(jīng)超聲檢查可見病灶中具有豐富血流，缺乏清晰邊界，具備匯聚征，如圖1所示；病例2，46歲，乳腺良性結節(jié)患者經(jīng)超聲檢查可見后方回聲失落，和周邊組織無粘連，如圖2所示。病例3，55歲，乳腺惡性結節(jié)患者經(jīng)CT檢查可見腫塊無規(guī)則性，邊緣存在毛刺征，呈高灌注表現(xiàn)，如圖3所示。病例4，44歲，乳腺良性結節(jié)患者經(jīng)CT檢查可見乳腺邊緣光滑，回聲均勻強化，如圖4所示。

圖1 乳腺惡性結節(jié)患者的超聲表現(xiàn)。圖2 乳腺良性結節(jié)患者的超聲表現(xiàn)。圖3 乳腺惡性結節(jié)患者的CT表現(xiàn)。圖4 乳腺良性結節(jié)患者的CT表現(xiàn)。

3 討 論

乳腺病變有良惡性之分，其治療方法存在明顯不同，早期鑒別乳腺病變性質(zhì)對臨床盡早制定針對性治療方案至關重要，但臨床實踐中乳腺良惡性病變存在諸多相似之處，進而增加其診斷難度[5-6]。探尋一種鑒別乳腺病變良惡性的高效方法，仍是目前亟需解決的重點問題[7]。

超聲是臨床鑒別乳腺結節(jié)良惡性的最常用方法之一。本研究中，惡性組超聲血流等級0級、Ⅰ級檢出率低于良性組，Ⅱ級、Ⅲ級及總檢出率均高于良性組(P＜0.05)，與單小靜等[8]的研究結果相近。充分表明乳腺惡性結節(jié)病灶中央血管增加、分布雜亂，當患者超聲血流等級超過Ⅱ級時，其惡性病變可能性較高。有研究指出，惡性腫瘤患者腫瘤細胞增殖活力高，血管生成速度快、數(shù)量多，病灶內(nèi)出現(xiàn)動靜脈瘺，致使病灶內(nèi)部血流增加、變快[9]。而彩色多普勒超聲結合二維超聲定位及多普勒原理，利用現(xiàn)代化電子技術，可實時顯示患者大血管內(nèi)某點的血流頻譜圖，同時通過連續(xù)發(fā)射脈沖波，可準確測量高速血流，進而準確反映血流信息，對腫瘤良惡性進行區(qū)分[10-11]。本研究結果顯示，惡性組PI、RI、PSV值均高于良性組(P＜0.05)，提示乳腺惡性結節(jié)的超聲血流參數(shù)明顯高于良性結節(jié)，采用超聲可進行良好區(qū)分。其原因在于良性結節(jié)內(nèi)血管分布少、血管較細、血流速緩慢，超聲信號弱，而惡性結節(jié)內(nèi)血管多、較粗大、血流速度高、流向不規(guī)則，超聲信號強，進而對其進行區(qū)分鑒別[12-13]。

CT檢查也是臨床鑒別腫瘤良惡性的重要方法，臨床普遍認為，乳腺X線鉬靶是檢測乳腺癌的最有效方法，CT檢查是對鉬靶X線的補充，其密度分辨率更高，不受致密型乳腺及病灶位置的影響，尤其對淋巴結轉(zhuǎn)移的顯示更加突出，CT增強掃描能進一步提高常規(guī)CT對腫瘤的診斷效能[14]。臨床已有大量研究指出，CT增強掃描腫瘤及復發(fā)病灶均呈現(xiàn)不同程度強化現(xiàn)象，CT值增加29～54HU[15-16]。CT灌注成像是在CT增強掃描基礎上進一步研發(fā)的功能成像方法，主要根據(jù)病變區(qū)域血供特點進行定性診斷，已在多種鑒別診斷中得到廣泛應用[17]。本研究中，腫瘤CT形態(tài)學特性顯示惡性組形態(tài)分葉率、邊緣毛刺率、非均勻強化率均高于良性組(P＜0.05)，與沈衛(wèi)忠[18]的報道一致?？梢娙橄賽盒越Y節(jié)主要CT形態(tài)學特性為毛刺、分葉、非均勻強化為主，而良性結節(jié)主要以邊緣清晰、無分葉、強化均勻為主，此類特性可作為CT檢查鑒別良惡性乳腺結節(jié)的重要依據(jù)。此外，本研究結果顯示，惡性組MTT值與良性組相近，但惡性組PS、BV、BF值均高于良性組(P＜0.05)，與佟咸利等[19]的研究結果相近。其原因在于乳腺惡性結節(jié)內(nèi)血供豐富、雜亂、粗細不均，CT灌注可見廣泛吻合的血管網(wǎng)及血管池，且其內(nèi)部存在大量不成熟血管，通透性高，加之惡性結節(jié)中大量動脈血可促使其供血動脈增粗，從而導致PS、BV、BF值明顯高于良性結節(jié)患者，但其內(nèi)部血容量同時增加，且血管彎曲、迂回，導致MTT值無明顯變化[20-21]。因此，通過CT檢查可明確乳腺結節(jié)形態(tài)學特性，結合CT灌注參數(shù)，可進行定性、定量診斷鑒別。

本研究首次將超聲血流參數(shù)及CT參數(shù)聯(lián)合應用于乳腺結節(jié)患者良惡性鑒別中，結果顯示，CT與超聲聯(lián)合診斷對乳腺惡性結節(jié)診斷敏感度高達95.27%，明顯高于CT及超聲單獨診斷(P＜0.05)，且聯(lián)合診斷的特異度、準確度均在96%以上?？梢姵曆鲄?shù)及CT參數(shù)聯(lián)合顯著提高乳腺良惡性結節(jié)鑒別的敏感度，兩種方法聯(lián)合可互相補充，進而改善診斷效能，有助于減少乳腺癌漏診率。

綜上可知，對乳腺結節(jié)患者進行超聲血流參數(shù)及CT參數(shù)聯(lián)合診斷，能進一步明病灶血流參數(shù)、形態(tài)學特性，顯著提高乳腺良惡性結節(jié)鑒別的敏感度，可為臨床盡早發(fā)現(xiàn)乳腺癌提供更可靠參考依據(jù)，具有較高的應用價值。