任雪會 崔勝宏 馬秀梅 任小軍 楊如武 熊小衛(wèi)

1.西電集團醫(yī)院影像科(陜西 西安 710077)

2.西安醫(yī)學(xué)院附屬西安市北方醫(yī)院核磁共振室(陜西 西安 710043)

3.榆林市第一醫(yī)院影像科(陜西 榆林 719000)

心肌缺血是一種病理狀態(tài)，即心臟缺少血液灌注，致使心臟氧供不足，造成心肌能力代謝紊亂而無法支持心臟工作[1]。心肌缺血的病因復(fù)雜多樣，但以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(即冠心病)最為常見，并為首要原因[2]。心肌缺血能引起猝死、心肌梗死等諸多不良事件，故臨床應(yīng)及時確診該疾病，及早實施治療，以防病情惡化。目前，臨床檢測冠狀動脈粥樣硬化病變的“金標(biāo)準”是冠狀動脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)，能直接顯示冠狀動脈的主干及分支的閉塞狀態(tài)[3]。但是，CAG檢查具有創(chuàng)傷性，存在傷及血管內(nèi)膜的風(fēng)險。若冠心病患者明確具冠脈狹窄，但CAG無法檢出心肌缺血，故需進一步采取心肌灌注顯像(MPI)確定心肌損傷的程度、范圍。近年來，多層螺旋CT血管造影(MSCTA)被廣泛用于評估冠狀動脈狹窄，且效果客觀。因此，我院將2017年7月至2018年7月收治的80例疑似冠心病患者納為研究對象，探究MSCTA評估心肌缺血的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7月至2018年7月就診于西電集團醫(yī)院及榆林市第一醫(yī)院80例疑似冠心病患者臨床資料，納入標(biāo)準：臨床檢查未見心律失常，冠脈鈣化積分＜400分，入院前1個月無CAG、MSCTA檢查史，自愿參與研究，簽署同意書。排除標(biāo)準：重癥心衰、急性心梗、心肌缺血病史、冠脈介入術(shù)史、造影劑過敏等患者。男女比例43∶37，年齡51～83歲，平均年齡(62.15±10.25)歲，病程2～10個月，平均病程(5.06±0.54)個月。本研究取得院內(nèi)倫理委員會準許。

1.2 方法80例均進行MSCTA、核素MPI、一月內(nèi)接受CAG檢查。(1)MSCTA檢查：待心率≤70次/min開始檢查，選取Philips Brilliance 64排螺旋CT機及GE revolution 256排螺旋CT機，調(diào)至心電門控心臟檢查模式，電壓-120kV，電流-400～500mAs；增強掃描，靜脈團注濃度370mg/mL的碘普羅胺，注量70～90mL，注速5mL/s；0.9%生理鹽水30mL沖管；判斷冠狀動脈狹窄情況，僅評價左主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動脈及其大分支。CTA容積數(shù)據(jù)上傳至工作站，動態(tài)觀察薄層圖像，再集中觀察病變部位，重建MPR、MIP、CPR及VR，并用探針技術(shù)測量病變部位狹窄程度。(2)核素MPI檢查：所有患者2d內(nèi)行法門控MPI，其中71例運動負荷試驗、9例ATP負荷試驗。采取Bruce踏車方案行運動負荷試驗，運動高峰到達次級量心率，靜注99Tcm-MIBI，再運動30s；藥物負荷試驗中，ATP量140μg/(kg·min)，微量泵注6min，99Tcm-MIBI在第3min開始靜注，監(jiān)測心電圖、血壓，試驗完成1.5h后采集圖像。第2天行靜息MPI，2名資深醫(yī)生判斷MPI結(jié)果，采取17節(jié)段5分半定量分析法，計算各個狹窄冠脈匹配的靜息心肌灌注異常、灌注積分差(反映心肌缺血程度)、負荷總積分。

1.3 觀察指標(biāo)觀察MSCTA檢查冠脈狹窄(狹窄、未狹窄)、狹窄程度(輕度、中度、重度)及心肌缺血(冠脈支數(shù)、灌注積分差及心肌負荷總積分)情況。

1.4 統(tǒng)計分析SPSS 21.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料()表示；組間數(shù)據(jù)以t檢驗比較，計數(shù)資料組間χ2檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)[n(%)]表示，P＜0.05為差異具統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈狹窄程度分析以CAG檢查為對照，在80疑似患者中，MSCTA檢查顯示：68例患者存在冠脈狹窄共166支，準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.68%(262/271)、97.58%(161/165)、95.28%(101/106)、96.99%(161/166)、96.19%(101/105)，見表1。

表1 冠脈狹窄情況(n,支)

2.2 MSCTA與CAG在冠脈狹窄程度上的檢出情況比較無統(tǒng)計差異(P＞0.05)，見表2。

表2 冠脈狹窄程度比較[n(%)]

2.3 心肌缺血情況分析在MSCTA檢查中，輕度狹窄組的灌注積分差、心肌負荷總積分均比中度狹窄組、重度狹窄組低，比較差異顯著具統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表3。

表3 心肌缺血情況比較(,分)

表3 心肌缺血情況比較(,分)

注：＊表示與中度比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；,#表示與重度比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 冠脈狹窄及狹窄程度的影像學(xué)圖片分析左前降支供血區(qū)第6段血管管壁節(jié)段性鈣化斑及非鈣化斑塊，管腔中度狹窄(圖1A-1C)。右冠狀動脈供血區(qū)血管近段可見節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄(圖1D-1F)。左前降支供血區(qū)第6段血管壁局限性非鈣化斑，管腔重度狹窄，局部血管呈正性重構(gòu)(圖1G-1I)。

圖1 典型病例CT影像圖

3 討 論

近年來，臨床診斷冠心病的方法眾多，如血管超聲、心臟MRI、負荷心動超聲等，為無創(chuàng)檢查，但檢查具局限性[4]。CAG是冠心病診斷的“金標(biāo)準”，但檢查具創(chuàng)傷性，費用昂貴，故難以用作常規(guī)檢查。早期診治冠心病，是改善患者的預(yù)后關(guān)鍵。因此，選擇哪種檢查方法在保證無創(chuàng)的基礎(chǔ)上以提高冠心病的確診率，已成臨床研究的重點。隨著CT各種成像技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT血管造影逐漸提高了成像質(zhì)量，且檢查無創(chuàng)，故被廣泛用于冠心病篩查中。另外，臨床針對心肌缺血的程度通常以心肌缺血異常的灌注積分差、負荷總積分進行評價，有助于冠心病患者的預(yù)后評估[5]。因此，及早明確冠心病患者的冠脈狹窄、心肌缺血的程度，有助于指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。為此，本研究主要對多層螺旋CT血管造影在評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血程度價值進行分析，以期為臨床相關(guān)研究提供借鑒。

在本研究中，對兩院收治的80例疑似冠心病患者進行MSCTA檢查，以CAG檢查作為對照，結(jié)果顯示：68例患者存在冠脈狹窄共166支，準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.68%、97.58%、95.28%、96.99%、96.19%；這與師博[6]的研究結(jié)果相似。由此表明，MSCTA診斷冠脈狹窄＞50%與CAG診斷具較高的一致性。但是，與CAG比較，MSCTA更適于疑似或低危冠心病篩查，能避免CAG檢查所致的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。臨床準確評估冠脈狹窄程度，有助于醫(yī)生掌握病變情況，確定合理治療方案。本研究結(jié)果顯示，在冠脈狹窄程度上，MSCTA與CAG的檢出情況比較無統(tǒng)計差異的這與呂曉蕾[7]研究結(jié)果相似。由此表明，MSCTA亦能顯示出冠脈狹窄情況，檢出病變。MSCTA的空間分辨率極高，具廣泛的縱軸覆蓋面，一次性即可采集64排通道信息，計算出128層圖像，還能任意重建矢狀面、冠狀面、橫斷面的圖像，準確確定病變部位，觀察病變細節(jié)[8-10]。此外，MSCTA能檢出癥狀不明顯的動脈粥樣硬化性病變，故而能識別早期冠脈病變、進展性冠心病，這對于冠心病的篩查提供了巨大優(yōu)勢[11]。但是，MSCTA亦存在無法正確判斷冠脈病變的情況，例如：若血管壁發(fā)生較大、較廣范圍鈣化，與高密度造影劑重疊，對該部位冠脈管腔的狹窄分析容易產(chǎn)生過度評價；若無法清晰顯示分叉開口病變，則MSCTA難以判斷病變冠脈是否為完全閉塞；同時，閉氣不良、心率過快會影響檢查[12-13]。上述亦是造成CAG與MSCTA二者檢查的偏差的原因。

當(dāng)冠脈狹窄大于50%時，則會造成冠脈血供缺乏，繼而引起心絞痛、心肌缺血等疾病[14]。因此，本研究在對患者進行MSCTA檢查的基礎(chǔ)上，在進行核素MPI檢查，結(jié)果顯示，在MSCTA檢查中，輕度狹窄組的灌注積分差、心肌負荷總積分均比中度狹窄組、重度狹窄組低，而中度狹窄組又低于重度狹窄組，且差異顯著。由此可見心肌缺血與冠脈狹窄程度關(guān)系密切，冠脈狹窄程度越高，則心肌缺血越加嚴重；MSCTA在診斷冠脈狹窄的同時，亦可初步判斷心肌缺血的異常情況。醫(yī)學(xué)上用于冠心病心肌缺血有效監(jiān)測為MPI即心肌血流灌注顯像，能判斷缺血的位置、程度、范圍。當(dāng)冠脈狹窄達到某種程度，心肌的局部血流灌注開始減少，藥物或運動試驗時，正常冠脈血供區(qū)心肌血流的灌注顯著增多，而狹窄冠脈的心肌血流灌注開始減少，致使血流在心肌中呈不均勻分布，心肌相對減少攝取顯像劑，圖像呈現(xiàn)出放射性稀疏或缺損圖樣。由于冠脈的血流儲備能力極強，即便冠脈狹窄明顯，通過自身調(diào)節(jié)及周圍側(cè)枝血管建立，可促使冠脈血流在靜息狀態(tài)下保持正常。因此，在診斷冠心病心肌缺血時，通常需將靜息、運動或藥物試驗與心肌顯像互為結(jié)合[15-18]，導(dǎo)致檢查持續(xù)時間延長，同時需注射放射性藥物，引起其他臟器損傷；由此可見多層螺旋CT血管造影在評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血方面具有一定的優(yōu)勢和可行性，但是本研究病例樣本量相對較少，僅是初步判定心肌缺血，對于病例的納入范圍限定較多，存在一定的缺陷，所以對于心急缺血程度的深入研究價值，有待臨床更大的數(shù)據(jù)及進一步深入研究證實。

總之，多層螺旋CT血管造影能提高冠心病診斷的敏感性，適用于篩查冠心病疑似患者或篩查低危冠心病患者。此外，CAG檢出查無法判斷血管壁是否發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，僅可檢查出血管管腔病變，但MSCTA既可以觀察到血管壁粥樣硬化性斑塊、判斷斑塊性質(zhì)，容易檢查出血管壁的正性重構(gòu)，還可以根據(jù)血管腔狹窄程度初步判斷供血區(qū)域心肌缺血情況，為冠心病確診及后續(xù)治療提供依據(jù)。同時，MSCTA檢查具諸多優(yōu)勢之處，例如，心率無需特別控制，檢查時間短，操作無創(chuàng)，圖像質(zhì)量好，成像成功率高、檢查費用低等。因此，多層螺旋CT血管造影能有效檢出冠心病患者冠脈的狹窄程度，并能評價由冠脈狹窄引起的心肌缺血，且診斷無創(chuàng)傷，診斷的準確性、敏感性及特異性均較高，應(yīng)用價值顯著，值得臨床推廣。