張 昆 黃 華

1.南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科(河南 南陽(yáng) 473000)

2.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部(河南 南陽(yáng) 473000)

甲狀腺疾病為臨床常見病和多發(fā)病，對(duì)手術(shù)治療的甲狀腺疾病而言，病灶形態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨近血管包繞等情況有利于制定手術(shù)方案且甲狀腺及周圍重要器官解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故術(shù)前較為準(zhǔn)確判斷甲狀腺性質(zhì)和周圍情況對(duì)手術(shù)方案制定十分重要[1-2]。隨著3D圖像后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CT三維成像在外科術(shù)前評(píng)估具有重要價(jià)值，可了解病變甲狀腺與周圍血管、軟組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的關(guān)系，有利于手術(shù)方式選擇、進(jìn)行，以及淋巴結(jié)清理，減少并發(fā)癥，具有方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢(shì)，可更加全面、指導(dǎo)手術(shù)方案和術(shù)后治療，但有關(guān)甲狀腺外科手術(shù)及預(yù)后評(píng)估的報(bào)道較少[3-4]。為進(jìn)一步分析CT三維成像在甲狀腺外科手術(shù)及預(yù)后中的價(jià)值，本研究將CT三維成像應(yīng)用于甲狀腺外科手術(shù)指導(dǎo)及隨訪預(yù)后評(píng)估中，旨在提高治療效果并改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年10月至2019年10月本院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的300例甲狀腺疾病患者的臨床資料，其中男性135例，女性165例，年齡22～75歲，平均年齡(47.56±5.22)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)，并行手術(shù)進(jìn)行治療；年齡22～75歲；臨床及影像學(xué)資料彎折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.2 方法采用GE64排Light Speed VCT機(jī)，取仰臥位，頸拉伸，下頜稍抬起，并將手臂延伸使兩肩下移，掃描基線垂直喉及氣管長(zhǎng)軸。掃描參數(shù)：矩陣為512×512，管電壓為120Kv，管電流220mA，F(xiàn)OV為28～34，螺距為1.25mm，層厚為8mm，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑(80mL)并以3.0mL/s的流量注射，掃描范圍：下頜角水平至主動(dòng)脈弓層面。所獲得原始數(shù)據(jù)行層厚0.75mm，層間距0.5mm重建后傳至工作站進(jìn)行增厚多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及容積重建(VR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析用 SPSS 20.0軟件處理，數(shù)資料采取率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果300例甲狀腺疾病患者中，良性腫瘤200例，惡性腫瘤100例；良性腫瘤中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫180例，甲狀腺腺瘤13例，亞急性甲狀腺炎7例；惡性腫瘤中乳頭狀瘤88例，濾泡狀癌12例。

2.2 良性腫瘤病灶特征結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：180例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中單發(fā)結(jié)節(jié)10例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)170例，結(jié)節(jié)大小2～11cm，其中多發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，且可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)狀低密度灶，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化；單發(fā)病灶表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀低密度灶，且邊界清楚。甲狀腺腺瘤：均為單發(fā)，CT平掃呈類圓形均勻或不均勻低密度腫塊影，邊界清晰，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化，囊變周圍輕度環(huán)形強(qiáng)化。亞急性甲狀腺炎：CT表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡栽龃螅实兔芏?，增?qiáng)掃描后強(qiáng)化且邊緣完整清晰。

2.3 惡性腫瘤病灶特征病灶平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)部均勻密度，邊界不清，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)見沙粒樣、不規(guī)則鈣化，且部分病灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)部囊變無強(qiáng)化。

2.4 周圍血管累及情況200例良性病變中，部分病例表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈受壓，病變甲狀腺壓迫血管，手術(shù)證實(shí)血管未受侵，且血管壁光滑，存在脂肪間隙(管壁與病變甲狀腺間)；100例惡性病變中45例一側(cè)頸靜脈受侵，5例雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵，軸位CT檢出受侵靜脈35支，結(jié)合CT三維成像檢出43例。

2.5 甲狀腺靜脈受侵情況CT對(duì)靜脈受侵檢出率為62.50%，CT三維重建對(duì)靜脈受侵檢出率為89.58%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 甲狀腺靜脈受侵情況(%)

2.6 甲狀腺頸動(dòng)脈受侵情況CT對(duì)頸動(dòng)脈受侵檢出率為53.85%，CT三維重建對(duì)頸動(dòng)脈受侵檢出率為100.0%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 甲狀腺頸動(dòng)脈受侵情況(%)

2.7 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況甲狀腺良性病變中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例69例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為反應(yīng)性增大；惡性病變中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例52例，手術(shù)檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104枚，平掃檢出轉(zhuǎn)移37枚，手術(shù)檢出轉(zhuǎn)移42枚，檢出率為88.10%(37/42)；增強(qiáng)掃描檢出轉(zhuǎn)移59枚，手術(shù)檢出轉(zhuǎn)移62枚，檢出率為95.16%(37/42)。

圖1 甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，1A顯示甲狀腺左葉病灶；1B為左頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(如箭頭所示)；1C為甲狀腺右葉內(nèi)低密度病灶點(diǎn)狀鈣化；1D為增強(qiáng)掃描病灶未見強(qiáng)化；1E為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈邊緣強(qiáng)化；1F為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈邊緣強(qiáng)化。

2.8 周圍結(jié)構(gòu)受侵情況器官受壓7例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺癌2例)，其中1例因術(shù)前考慮氣管軟化放棄手術(shù)，6例術(shù)前考慮器官軟化術(shù)中切開氣管并行氣管懸吊術(shù)，術(shù)后7d拔管后未發(fā)生氣管塌陷和呼吸困難。典型病例影像分析結(jié)果見圖1。

3 討 論

甲狀腺疾病為臨床常見病，包括良性和惡性，而血管生成在腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用，而腫瘤血管的復(fù)雜性可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前了解腫瘤界限、浸潤(rùn)范圍及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)手術(shù)方案和選擇和術(shù)中的具體處理尤為重要[5-6]。

近年來，隨著CT軟件和硬件的不斷完善，三維成像技術(shù)對(duì)甲狀腺的研究逐漸增多，CT三維成像是經(jīng)CT對(duì)甲狀腺疾病及患者進(jìn)行連續(xù)掃描后利用軟件對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重構(gòu)，其中多向調(diào)整MPR重建術(shù)是基于三維空間的重建技術(shù)，可從不同方位多角度旋轉(zhuǎn)顯示血管疾病和空腔臟器，且對(duì)微小病變顯示較好；CPR是二維影像，重建能夠從不同方位多角度旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤全貌和特征，且對(duì)微小病變顯示較好[7-8]。VR重建術(shù)可顯示甲狀腺表面情況、腫塊及與周圍結(jié)構(gòu)，特別是頸部血管，但對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和微小病變顯示不佳；VR可準(zhǔn)確描述三維空間關(guān)系，其彩色顯示有助于提高圖像質(zhì)量，可顯示組織結(jié)構(gòu)，評(píng)估靜脈扭曲，且空間立體感強(qiáng)，有利于準(zhǔn)確定病灶，但受造影劑影響，顯示血管清晰度欠佳[9-10]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤多為類圓形，增強(qiáng)后邊界清晰、規(guī)整，而甲狀腺癌多呈不規(guī)則狀，增強(qiáng)后不規(guī)整，邊界模糊，這可能與惡性腫瘤生長(zhǎng)不均勻有關(guān)。而結(jié)節(jié)包膜是否強(qiáng)化和完整對(duì)良惡性病變的判斷尤為重要，相關(guān)報(bào)道顯示，甲狀腺癌特征性表現(xiàn)為半島樣的強(qiáng)化結(jié)節(jié)殘圈征[11]。但也有學(xué)者報(bào)道顯示，部分小甲狀腺癌包膜完整，可見“鑲嵌征”[12]。而本研究結(jié)果顯示，甲狀腺瘤強(qiáng)化圈完整，而甲狀腺癌包膜不完整，且可見強(qiáng)化殘圈，由此可知，若甲狀腺包膜完整且增強(qiáng)后可見“鑲嵌征”，則提示甲狀腺癌的可能。而本研究中，部分甲狀腺囊腫和甲狀腺癌患者伴有結(jié)節(jié)狀或細(xì)顆粒鈣化，因此，結(jié)節(jié)中有無鈣化并不能作為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，CT三維重建對(duì)靜脈受侵和頸動(dòng)脈受侵檢出率高于橫斷位CT，與相關(guān)報(bào)道一致[13]，說明CT三維重建對(duì)靜脈受侵和頸動(dòng)脈受侵檢出率較高，且在惡性病變中，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例52例，手術(shù)共檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104枚，其中平掃檢出率為88.10%；CT增強(qiáng)掃描檢出率為95.16%，提示CT增強(qiáng)掃描較平掃較高，分析其原因可能為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有吸碘的特征性，故呈明顯強(qiáng)化，且低于正常甲狀腺密度，且囊內(nèi)呈乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的特征性密度改變，且頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，VR可對(duì)血管進(jìn)行三維立體顯示，MPR可多角度觀察腫瘤與血管關(guān)系，故增強(qiáng)掃描檢出率較高[14-15]。

綜上所述，CT三維成像可清晰顯示甲狀腺體和病灶形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及病灶與周圍組織臟器關(guān)系，對(duì)甲狀腺外科手術(shù)指導(dǎo)及隨訪預(yù)后評(píng)估的價(jià)值較高，值得臨進(jìn)一步推廣應(yīng)用。