呂亞洲 耿巧玲 楊 紅

1.河南省南陽市中心醫(yī)院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南省南陽市中心醫(yī)院血液凈化中心(河南 南陽 473000)

自發(fā)性腦出血是臨床最為常見且破壞性最強的一種急性腦血管意外，與同體積缺血性腦卒中相比，其致死致殘率均較高，目前尚缺乏特殊有效的預(yù)防與治療手段[1]。小兒自發(fā)性腦出血較為少見，臨床特征與病因和成人存在一定的差異，據(jù)文獻報道腦動靜脈畸形是導(dǎo)致兒童自發(fā)性腦出血發(fā)生的最常見病因，約占30%～60%；血液病約占6%～14%[2]。腦出血后存在血腫周圍組織繼發(fā)性神經(jīng)損害，因此留下終身神經(jīng)功能障礙或身體器官殘疾的可能性很大，因此，當(dāng)腦出血發(fā)生后及時診斷、準(zhǔn)確判斷分期，選擇合適的治療方法對改善患兒預(yù)后具有重要意義[3]。腦出血后血腫在急性期與慢性期在常規(guī)MRI上的均具有特異性表現(xiàn)，然而常規(guī)MRI在急性期內(nèi)的血腫診斷敏感性低于CT，診斷多以常規(guī)CT為主。隨著現(xiàn)階段MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)對自發(fā)性腦出血的診斷價值逐漸凸顯[4]。本研究通過MRI常規(guī)掃描及DWI診斷小兒自發(fā)性腦出血，旨在為指導(dǎo)臨床小兒自發(fā)性腦出血診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年2月至2019年5月80例自發(fā)性腦出血患兒臨床資料，其中男49例，女31例；年齡1～12歲，平均年齡(6.22±2.06)歲；病灶部位：額葉7例，顳葉11例，枕葉8例，頂葉9例，基底節(jié)區(qū)24例，腦干12例，小腦9例；臨床分期包括超急性期15例，急性期20例，亞急性早期16例，亞急性晚期15例，慢性期14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)-10自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡1～12歲；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：出血繼發(fā)于腫瘤、梗死、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血管畸形、動脈瘤、溶栓或外傷等；未完成MRI常規(guī)及DWI檢查；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥或晚期疾??；既往顱內(nèi)出血血腫未完全吸收。

1.2 影像學(xué)檢查采用GE Signa 1.5T TwinSpeed with ExciteⅡ型超導(dǎo)磁共振檢查儀檢查?；颊呷⊙雠P位，頭部正交線圈，標(biāo)準(zhǔn)軸位掃描，掃描軸線取平行于腦室最大層面連線方向，由頂部到延髓共連續(xù)采集20層；矢狀位取平行于大腦中軸連線，由左往右共連續(xù)采集16層。MRI常規(guī)掃描序列包括：軸位液體反轉(zhuǎn)快速自旋回波T2WI：TR=4800，TE=102/ef，F(xiàn)OV：20×20、320×256、2NEX；軸位液體衰減飽和恢復(fù)T1WI：TR=2460，TE=9.8/ef；矢位T2WI FRFSE。然后行DWI掃描，b值取1000s/mm2，采集序列為自旋一平面回波：TR=10000，TE=74.0/FE，F(xiàn)OV：24×24、128×128。軸位GRE：TR=420，TE=4.8/FR，F(xiàn)OV：24×18、320×220；軸位T2WI Flair，TR=8400，TE=125/ef，TI=2200，F(xiàn)OV：24×24、320×220。

1.3 圖像處理方法所有圖像均由2名中級職稱以上影像學(xué)醫(yī)生單盲法處理，閱讀MRI常規(guī)及DWI影像學(xué)資料并進行分析。DWI掃描數(shù)據(jù)采集后，GE工作站Funct 2軟件包中diffusion軟件后處理，DWI原始圖像選擇血腫最大層面進行校正，計算機后處理獲得ADC圖，并在AlE圖像上取2～3個測量點作為感興趣區(qū)(regions of interest，ROIs)，分別測量血腫灶A(yù)DC值，測量點面積約33～35mm2；取各測量點的均數(shù)作為最后結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時期小兒自發(fā)性腦出血MRI常規(guī)及DWI掃描影像學(xué)特點小兒自發(fā)性腦出血不同時期血腫灶T1WI、T2WI信號變化以及對應(yīng)DWI圖像信號改變具有明顯的規(guī)律，超急性期表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR高或等信號，DWI高信號；急性期表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI等信號，F(xiàn)LAIR低信號，DWI低信號；亞急性早期表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低或等信號，F(xiàn)LAIR低或等信號，DWI低信號；亞急性晚期表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR高信號，DWI高信號；慢性期表現(xiàn)為T1WI等-低信號，T2WI高或等信號，F(xiàn)LAIR混雜信號，DWI低信號，見表1、圖1。

2.2 不同時期血腫ADC值比較慢性期血腫ADC值高于亞急性晚期，亞急性晚期高于亞急性早期，亞急性早期高于急性期，急性期高于超急性期(P＜0.05)，見表2。

表1 不同時期小兒自發(fā)性腦出血MRI常規(guī)及DWI掃描影像學(xué)特點

圖1 典型病例影像學(xué)圖。1A-1B：左顳葉出血灶呈T1WI高信號，外高內(nèi)低；1C：T2WI稍高至等信號，病灶周圍少量水腫信號；DWI 血腫呈低信號伴環(huán)形高信號。

2.3 ADC值鑒別不同時期自發(fā)性腦出血效能分析ADC值鑒別慢性期與亞急性晚期腦出血ROC曲線下面積為0.924，高于亞急性晚期與亞急性早期(0.838)、亞急性早期與急性期(0.700)、急性期與超急性期(0.763，P＜0.05)，見表3、圖2。

表2 不同時期血腫ADC值比較

3 討 論

彌散是水分子在媒介中的一種隨機熱運動，即布朗運動，也是DWI的基礎(chǔ)。DWI是在標(biāo)準(zhǔn)MRI序列的基礎(chǔ)上施加對彌散運動敏感的梯度脈沖獲得的，其圖像對比度主要取決于水分子彌散運動而不是水的內(nèi)容物[6]。生物體中的水分子依照其彌散速率分為結(jié)合水與自由水，其中前者由于和大分子物質(zhì)結(jié)合以及受到膜結(jié)構(gòu)的限制，彌散速度較慢，而后者與之相反，因此通過水分子在組織間的彌散變化情況，可有效了解組織及細(xì)胞的生理狀況改變[7-8]。自發(fā)性腦出血不同時期血腫內(nèi)中水分子的彌散程度存在差異，因此在DWI上可表現(xiàn)出不同的信號強度。從Low等[9]第一次報道DWI技術(shù)以來，其已被廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、四肢、腹部疾病的診斷研究上。DWI不依賴于常規(guī)MRI檢查的T1及T2的弛豫特性，病理狀態(tài)下通過水分子彌散運動的改變，確定病理改變導(dǎo)致的短暫或持久的水分子運動異常，定量計算水分子ADC值[10-11]。本研究嘗試通過80例小兒自發(fā)性腦出血患兒常規(guī)MRI及DWI掃描信號表現(xiàn)和相關(guān)病理生理基礎(chǔ)之間的聯(lián)系，觀察不同時期出血灶MRI信號變化，探討MRI常規(guī)掃描和DWI技術(shù)在小兒自發(fā)性腦出血病理生理變化過程中的應(yīng)用價值。

表3 ADC值鑒別不同時期自發(fā)性腦出血效能分析

圖2 ADC值鑒別不同時期自發(fā)性腦出血效能分析。2A：慢性期與亞急性晚期；2B：亞急性晚期與亞急性早期；2C：亞急性早期與急性期；2D：急性期與超急性期

據(jù)文獻表明，腦出血后血腫中MRI信號改變與血腫血紅蛋白化學(xué)變化密切相關(guān)[12]。不同血腫時期，血液性質(zhì)隨時間改變，血紅蛋白及含鐵發(fā)生變化，氧和鐵原子結(jié)合或分離成氧合血紅蛋白或脫氧血紅蛋白時，表現(xiàn)為反順磁性或順磁性，在常規(guī)MRI掃描上表現(xiàn)為不同信號強度[13]。超急性期血腫主要以氧合血紅蛋白為主，含不成對電子的二價鐵離子，呈等信號，當(dāng)血腫周圍出現(xiàn)蛋白液及水腫時，呈現(xiàn)T1WI等信號與T2WI高信號。急性期主要為脫氧血紅蛋白，含4個不成對電子二價鐵離子，順磁性強，T1WI不能縮短，但可使T2WI失馳豫而縮短。亞急性期含正鐵血紅蛋白，包括5個不成對電子，順磁性較強，使得T1WI馳豫時間縮短較T2WI明顯。中晚期脫氧血紅蛋白進一步氧化，成為高缺血紅蛋白，紅細(xì)胞破裂后高沉積于細(xì)胞外液體，T1WI、T2WI均呈高信號。慢性期病灶縮小同時含鐵血黃素沉積，不具順磁性，呈低信號。

DWI 作為一種有別于常規(guī) T1WI、T2WI成像技術(shù)的新MR掃描序列成像技術(shù)。血腫灶周水腫的存在使鄰近腦細(xì)胞變性或凋亡，相關(guān)組織內(nèi)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，水分子彌散運動加強，因此ADC值均較正常腦組織明顯增高[14-15]。ADC值的測量可了解腦水腫范圍和神經(jīng)損害程度。本研究中不同時期小兒自發(fā)性腦出血血腫ADC值具有明顯差異，在鑒別慢性期與亞急性晚期腦出血ROC曲線下面積為0.924，診斷效能較高，判斷亞急性晚期與亞急性早期、亞急性早期與急性期、急性期與超急性期ROC曲線下面積均可達(dá)到0.700及以上，可有效為評估小兒自發(fā)性腦出血功能變化規(guī)律以及損害程度提供新線索。DWI技術(shù)在小兒自發(fā)性腦出血的診斷、鑒別診斷以及分期中具有一定的價值，為臨床診治小兒自發(fā)性腦出血不同時期提供精確的輔助診斷信息。

綜上所述，不同時期小兒自發(fā)性腦出血MRI常規(guī)掃描及DWI診斷影像學(xué)征象存在差異，DWI在鑒別不同時間腦血腫具有較高的診斷效能。