周宇藝 夏桂麗

1.什邡市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(四川 什邡 618400)

2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(四川 成都 610041)

腦梗死是指因腦部血液循環(huán)受阻，致使局部腦組織缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，臨床上發(fā)病率較高，且中老年人更易患該病[1]。超急性期腦梗死起病突然，病情進展迅速，若患者未能得以及時、有效的治療，會嚴重威脅患者生命安全，且對患者預(yù)后較為不利[2]。因此，盡早診斷鑒別超急性期腦梗死對于改善治療效果至關(guān)重要。MRI影像學(xué)檢查是診斷超急性期腦梗死的重要手段之一，然而其檢出率仍有待提升[3]。研究顯示，CT灌注成像(CT perfusion，CTP)均能清晰顯示腦組織和腦血管的細微結(jié)構(gòu)，為病情診斷提供一定的信息[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽?018年1月至2019年9月間82例超急性期腦梗死患者的影像學(xué)資料，旨在探討MRI聯(lián)合CTP診斷超急性期腦梗死價值，以期為臨床提供資料參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年9月我院收治的超急性期腦梗死的患者82例，均符合2018年急性缺血性腦卒中的診斷標準[5]。其中男54例，女28例；年齡35～81歲，平均年齡(58.68±7.96)歲，合并疾病：高血壓35例，糖尿病16例，高血脂38例。

納入標準：均為首次發(fā)??；超急性期腦梗死發(fā)病時間小于6h，均于發(fā)病6h內(nèi)行MRI和CTP影像學(xué)檢查；MRI和CTP檢查時間間隔不超過2h；本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準。

排除標準：合并其他嚴重腦疾病者；合并甲狀旁腺功能異常者；既往頭顱外傷史；合并精神疾病者，無法配合檢查者；臨床資料不完整者。

1.2 檢查方法MRI檢查方法：檢查設(shè)備為西門子1.5T超導(dǎo)核磁共振(德國)，正交頭部線圈，參數(shù)設(shè)置如下：T1WI(TR為2025ms，TE為8.4ms)，T2WI(TR為4000ms，TE為94ms)，矩陣為320mm×201mm，F(xiàn)OV為193×230；DWI(單次激發(fā)EPI，TR為2900ms，TE為84ms，層厚為5.0mm，層間距為1.0mm，矩陣為128mm×128mm，F(xiàn)OV為230×230，掃描時間為40s)。診斷標準：DWI顯示異常高信號，T1WI、FLAIR無明顯信號改變，T2WI呈正?；蛏愿咝盘?。

CTP檢查方法：檢查設(shè)備為西門子螺旋CT(德國)，患者取仰臥位，先行頭顱CT平掃，若平掃無明顯異常，則將基底節(jié)層面作為CTP掃描中心層面；若平掃發(fā)現(xiàn)早期梗死病灶，則選擇梗死最大層面為CTP掃描中心層面。采用雙筒高壓注射器，對比劑為歐乃派克，劑量為50mL，自右肘正中靜脈注射，速率3.0mL/s。參數(shù)設(shè)置如下：掃描方式cine，管電壓120kV，管電流200mA，層厚5.0mm，間隔0mm，1r/s。診斷標準：腦血容量(CBV)顯示灌注異常區(qū)，梗死區(qū)平均通過時間(MTT)延長。

上述檢查均由同2位資深醫(yī)師采用雙盲法閱片，并記錄病灶表現(xiàn)特征。CTP的圖像傳輸至到影像工作站進行CTP圖像處理，得到灌注參數(shù)圖。對意見不一致處要在協(xié)商后統(tǒng)一判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料均以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超急性期腦梗死患者影像學(xué)表現(xiàn)82例患者經(jīng)MRI和CTP檢查，超急性期腦梗死患者在MRI檢查中，病灶多呈斑點、圓形、長圓形或小片狀，T1WI及FLAIR部分無明顯信號改變；T2WI正?；蛏愿撸珼WI可見高信號，且出現(xiàn)高信號的部位與臨床癥狀及體征相符；在CTP檢查中，CT平掃時僅5例大面積梗死灶可見，多顯示正?；蚓植磕X溝略有變窄，難以明確診斷，CTP CBF圖顯示異常低灌注區(qū)，且MTT均有延長(圖1)。

圖1 超急性期腦梗死患者CTP及MRI影像學(xué)表現(xiàn)。1A：發(fā)病4h，CT平掃陰性；1B：CTP CBF圖顯示左側(cè)大腦前、中動脈血供區(qū)異常灌注區(qū)；1C：發(fā)病3h，MRI T2WI未見異常高信號；1D：MRI DWI顯示相應(yīng)部位高信號。

2.2 MRI及MRI聯(lián)合CTP對超急性期腦梗死的診斷情況在82例超急性期腦梗死患者中，MRI聯(lián)合CTP檢查檢出率為96.34%，明顯高于MRI檢查的80.94%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.060，P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢查方式檢出率比較

2.3 不同檢查方法診斷病灶數(shù)比較82例患者經(jīng)MRI聯(lián)合CTP檢查，無梗死灶、單個梗死灶、多個梗死灶患者例數(shù)分別為16例、51例、15例，MRI檢查分別為3例、47例、32例，MRI聯(lián)合CTP檢出多個病灶的患者比例顯著高于MRI檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.207，P=0.000)，見表2。

2.4 不同檢查方法篩查腦梗死各部位病灶數(shù)比較82例患者經(jīng)MRI聯(lián)合CTP檢查，顯示131個梗死灶，明顯多于MRI檢查(93個梗死灶)。兩種檢查方式篩查腦梗死各部位病灶數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 不同檢查方法診斷單個、多個病灶比較[n(%]

表3 不同檢查方法篩查腦梗死各部位病灶數(shù)比較[n(%)]

3 討 論

隨著老齡人口的不斷攀升，腦梗死發(fā)病率逐年上升。腦梗死起病突然且危急，具有病情復(fù)雜、預(yù)后差、致死致殘率較高等特點，如何盡早診斷并治療腦梗死疾病已成為臨床工作者關(guān)注的重點[6]。超急性腦梗死是指發(fā)病6h內(nèi)的早期腦梗死，腦梗死患者在發(fā)病4h后會出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，在6h后會出現(xiàn)腦細胞壞死，若在發(fā)病超早期(6h內(nèi))進行溶栓治療，能及時有效挽救存活的腦組織、減少梗死面積，因此盡早診斷超急性腦梗死對于改善患者病情、降低患者后遺癥發(fā)生風(fēng)險具有十分重要的意義。

近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，可通過T2WI高信號及T1WI低信號有效評估患者腦實質(zhì)缺血后組織代謝出現(xiàn)障礙情況[7]。同時有研究顯示，在MRI基礎(chǔ)上應(yīng)用DWI，可超早期發(fā)現(xiàn)缺血病灶，其原因是DWI可顯示腦組織水分子布朗運動[8]。超急性期腦梗死水分子擴散受限：當(dāng)腦細胞發(fā)生缺血時，其代謝能力會受到一定影響，細胞膜的濾過功能發(fā)生障礙，打破了細胞內(nèi)外離子平衡，主要是細胞外的鈉離子、水分子進到細胞內(nèi)，因為產(chǎn)生水?dāng)U散受限情況[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，超急性期腦梗死患者MRI檢查在T1WI及FLAIR均無明顯信號改變；T2WI正?；蛏愿?，DWI可見高信號，與國內(nèi)外研究相符，提示MRI對于超急性腦梗死診斷具有積極意義[11]。但本研究中，仍有16例超急性腦梗死患者未被MRI檢出，可能是閉塞情況較輕未被MRI檢出所致。

顱腦CT掃描對于顱內(nèi)急性腦出血病變顯示較為敏感，但其對于超急性期腦梗死的檢出率較低[12]。在發(fā)病2～6h的超急性期，主要是水和電解質(zhì)含量的變化。近些年，有學(xué)者研究CTP在急性腦梗死中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)在急性腦缺血形態(tài)學(xué)改變前，CTP是缺血性腦血管病超早期發(fā)現(xiàn)缺血病灶部位、范圍的重要方法之一[13]。其彌補了CT平掃圖像無法顯示梗塞部位缺血腦組織的血流灌注情況、提供腦血液側(cè)支循環(huán)情況信息等缺陷，能夠提供更為豐富的缺血腦組織的病理生理學(xué)信息[14]。同時，相較于MRI檢查，CTP可通過腦血流量(CBV)有效對半暗帶進行預(yù)測，對于患者的缺血區(qū)微血管管腔出現(xiàn)受壓、變形以及程度較輕的閉塞也能夠提供信息。此外，CTP具有經(jīng)濟實用、操作簡單、成像時間短、圖像空間分辨率高等眾多有點[15]。本研究中，CTP發(fā)現(xiàn)了CT平掃未顯示的梗死灶，能夠顯示異常灌注區(qū)。MRI聯(lián)合CTP檢查檢出率、檢出病灶數(shù)明顯高于MRI檢查，提示聯(lián)合檢測有利于超早期發(fā)現(xiàn)病灶，適合急診檢查。

綜上所述，MRI及CTP對于診斷超急性期腦梗死具有積極意義，且MRI聯(lián)合CTP診斷超急性期腦梗死的檢出率相較于單一MRI檢查的檢出率更高，能發(fā)現(xiàn)更多病灶，值得臨床重視。