金 瑜，李冬詠，鄭 麗，葉敏慧，熊焱青，李維維

全球范圍內(nèi)，每年大約有1/3的65歲以上老年人和約一半的80歲以上社區(qū)老年人會發(fā)生跌倒。并可能因此導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡[1-3]。步態(tài)障礙和下肢無力的病人具有更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明步態(tài)障礙和無力占所有跌倒原因中的25%左右[4-5]。老年人群的膝部力量隨年齡增長在不斷下降，同時(shí)伴隨腿部的肌力下降，因此抗阻鍛煉特別是肌力訓(xùn)練對老年人具有積極意義，然而進(jìn)行肌力訓(xùn)練的老年人卻很少[6]。有報(bào)告顯示老年人進(jìn)行肌力訓(xùn)練活動的比例與期望值相距甚遠(yuǎn)，65歲以上人群中僅有11%的女性和14%的男性進(jìn)行了肌力訓(xùn)練活動[7]。年齡、基礎(chǔ)疾病、肥胖、心理因素等均可能導(dǎo)致病人對肌力訓(xùn)練的依從性降低，目前相關(guān)研究報(bào)告較少。本研究通過分析我院利用彈力帶開展下肢肌力訓(xùn)練的66例老年住院病人的數(shù)據(jù)，分析影響下肢肌力訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素，為提高老年病人肌力訓(xùn)練依從性提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年9月我院納入彈力帶抗阻訓(xùn)練方案的66例病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲；②意識清楚，認(rèn)知功能良好，屈膝、屈髖試驗(yàn)及“4”字試驗(yàn)正常的病人；③疾病穩(wěn)定期，生命體征平穩(wěn)，心肺功能正常，能耐受彈力帶訓(xùn)練的病人。

1.2 調(diào)查工具 本研究所有研究資料均由兩位事先未告知研究終點(diǎn)和研究方法的人員，根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force,USPSTF)設(shè)計(jì)的針對老年人體力活動行為影響因素設(shè)計(jì)的問卷，調(diào)查收集數(shù)據(jù)[8]，問卷包括病人年齡、性別、身高、體重、文化程度等一般資料及慢性疾病種類，病人的主觀感受及有無不良反應(yīng)等，以12周為1個(gè)訓(xùn)練周期，以電話預(yù)約病人到醫(yī)院復(fù)查時(shí)或者直接電話問答的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法 以出院時(shí)間10 d、20 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別對病人回訪了解使用彈力帶進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練情況，中途終止者即刻進(jìn)行問卷調(diào)查，堅(jiān)持12周者第12周進(jìn)行問卷調(diào)查。分析其人口學(xué)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病、心理因素等相關(guān)指標(biāo)對病人完成肌力訓(xùn)練的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 納入病人情況及人口學(xué)特征 1年內(nèi)共有66例病人納入本研究，其中完成12周肌力訓(xùn)練的病人26例(39.4%)，未能完成肌力訓(xùn)練的病人40例(60.6%)，病人年齡均超過80歲，且女性病人較男性病人多，兩組病人人口學(xué)數(shù)據(jù)及基礎(chǔ)疾病情況見表1。

表1 完成訓(xùn)練和未完成訓(xùn)練病人人口學(xué)數(shù)據(jù)及原因調(diào)查

2.2 未能完成肌力訓(xùn)練組的相關(guān)影響因素 所納入研究的病人中，病人年齡均超過80歲，完成12周訓(xùn)練計(jì)劃的病人年齡(85.3±4.3)歲未能完成12周訓(xùn)練病人年齡(88.6±5.9)歲，合并基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)住院時(shí)間長。有更多肥胖和發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率，且有更多的未完成訓(xùn)練的病人認(rèn)為在訓(xùn)練中缺乏醫(yī)護(hù)人員的宣教、督促和家庭鼓勵(lì)。多元Logistic回歸模型分層分析校正混雜因素后結(jié)果顯示：年齡及某些的基礎(chǔ)疾病并不是未能完成肌力訓(xùn)練的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而缺乏醫(yī)護(hù)人員建議、缺乏家庭支持、肥胖及基礎(chǔ)病中的高血壓、冠心病、腦供血不足、BMI>28 kg/m2，心理因素中的焦慮、恐懼跌倒、眩暈、肌肉疼痛是病人不能完成相關(guān)肌力訓(xùn)練的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2、圖1)。

2.3 兩組病人運(yùn)動相關(guān)不良事件情況 兩組病人中最常見的運(yùn)動相關(guān)不良事件為腰部疼痛、心動過速和血壓變化，在隨后的模型中僅腰部疼痛(OR：1.342,95%CI：1.031～1.753，P=0.012)與眩暈(OR：1.152，95%CI：1.047,1.257，P=0.029)為影響病人完成下肢肌力訓(xùn)練的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 影響完成肌力訓(xùn)練多元Logistic回歸分析

圖1 多元Logistic 回歸評價(jià)未完成鍛煉的高危因素

3 討論

全球范圍內(nèi)人口老齡化增速不斷加快，我國的人口老齡化問題較全球更為突出，到21世紀(jì)中期，我國的老年人口將超過5億[9]。有研究表明，與不運(yùn)動者相比，老年病人定期運(yùn)動者整體健康更好，衛(wèi)生支出更低，且發(fā)生虛弱和無力的概率更小[10-13]。然而關(guān)于老年病人的運(yùn)動方面的研究多專注于運(yùn)動前后如肌肉力量、質(zhì)量及運(yùn)動效果的分析，而對病人依從性方面的研究較少。老年病人對于運(yùn)動的依從性隨年齡的增長、運(yùn)動方法的不同、經(jīng)濟(jì)教育程度、基礎(chǔ)疾病等均可能受到影響[14]。本研究中我們收集了本院1年間使用彈力帶進(jìn)行下肢抗阻訓(xùn)練的老年病人資料，使用多元統(tǒng)計(jì)的方法分析了未能完成下肢抗阻訓(xùn)練的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有納入的老年病人中，依從率總體為39.3%，與國內(nèi)的其他研究相比，本研究中病人總體的依從性較低，可能是由于本研究中納入的病人年齡較國內(nèi)其他研究高，且所有納入樣本均為住院病人，病人在住院過程中受到每日查房、護(hù)理操作、外出檢查等限制可能導(dǎo)致病人完成運(yùn)動訓(xùn)練的意愿有限[15-17]。與王苑蓉等[15]的研究相比本研究中的研究對象多為80歲以上，且存在更多的基礎(chǔ)疾病。但必須注意到高齡的病人可能較其他年齡段的病人更能夠從每日的運(yùn)動中獲益，即使只是輕微的運(yùn)動強(qiáng)度仍然對病人有較大的意義[18]。

對于依從性較差危險(xiǎn)因素的分析中發(fā)現(xiàn)，前三位的原因?yàn)槿狈︶t(yī)護(hù)人員的宣教及督促、缺乏家庭支持、和肥胖。其中以缺乏醫(yī)務(wù)人員的建議影響因素最大(OR：2.45，95%CI：1.95～2.95，P=0.014)。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員在老年病人運(yùn)動依從性中的作用目前的研究結(jié)論并不一致[19-20]，目前美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)并沒有推薦對老年人群鍛煉給予指導(dǎo)的具體推薦意見[8]。但國內(nèi)的幾項(xiàng)研究都表明由醫(yī)護(hù)人員給予的運(yùn)動指導(dǎo)建議能夠增加病人訓(xùn)練的依從性[15,17,21]，這與本研究中家庭支持、心理因素和受教育程度是病人高依從性的獨(dú)立影響因素的結(jié)論比較一致?？赡芘c我國開展老年病人運(yùn)動咨詢方面工作較西方國家晚，病人本身意識較為落后，需要醫(yī)護(hù)專業(yè)人群和家庭的支持有關(guān)。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，病人原發(fā)病和肌肉訓(xùn)練開始后的不適也將影響病人的訓(xùn)練依從性；心腦血管疾病如高血壓、冠心病和腦供血不足對運(yùn)動依從性的影響更大；而呼吸系統(tǒng)方面的COPD對依從性影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此引起的運(yùn)動后的不良反應(yīng)發(fā)生率并不高(血壓升高、眩暈概率小于15%)。這一結(jié)果可能與本研究選用的訓(xùn)練方法有關(guān)，彈力帶能夠做到“低起點(diǎn)，緩進(jìn)度” 有利于提高病人的依從性從而從運(yùn)動中獲益，這與McAuley等[22]將“自我效能”的概念引入后能夠改善病人運(yùn)動依從性的結(jié)論一致。

本研究也存在一些不足，首先本研究為單中心研究，納入的均為高齡病人，結(jié)論可能在其他人群中不夠準(zhǔn)確。其次本研究為回顧性觀察研究，將已有資料進(jìn)行了二次分析，可能有未能矯正的混雜因素影響分析結(jié)果。

4 小結(jié)

老年病人肌肉力量訓(xùn)練依從性受多種因素影響，缺乏醫(yī)護(hù)人員的宣教及督促，缺乏家庭支持，肥胖，心腦血管疾病為病人依從性影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多元Logistic回歸提示缺乏醫(yī)療建議的影響因素最大，因此提高老年病人肌肉力量訓(xùn)練的依從性應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有針對性的干預(yù)。