謝 芬

高血壓和記憶障礙間的關(guān)系在過去數(shù)十年間已引起學(xué)者廣泛的興趣和研究。在Framingham Heart研究中的1 702位受試者在12～14年的追蹤里，收案當(dāng)初收縮壓和舒張壓的高低和記憶功能退化間有著負(fù)關(guān)聯(lián)性[1-2]。另一份收錄3 735例男性病人的研究中顯示，中年血壓的增高能用來預(yù)測(cè)未來記憶功能的退化[3-4]。在對(duì)記憶障礙老年人的治療中、血壓控制的重要性得到重視。本研究旨在探討社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪干預(yù)結(jié)合記憶訓(xùn)練對(duì)高血壓記憶障礙老年人干預(yù)的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取某社區(qū)高血壓合并記憶障礙老年病人120例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男22例，女38例；年齡60～75(68.05±6.50)歲；受教育年限6～14(9.67±2.65)年。對(duì)照組男20例，女40例；年齡61～75(68.23±6.78)歲；受教育年限6～13(9.50±2.47)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；有對(duì)信息識(shí)記、保持、再現(xiàn)功能普遍減退的癥狀，Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)第2版(RBMTⅡ)評(píng)分<22分[5]；符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]；病人及家屬自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血或腦梗死病人；嚴(yán)重視力聽力障礙病人；頭部外傷病人；正在服用可能影響認(rèn)知功能的藥物者。本研究對(duì)于參加者的填寫資料持保密的態(tài)度，維護(hù)參加者的隱私，方案經(jīng)我院人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均遵醫(yī)囑口服降壓藥治療。觀察組進(jìn)行社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪干預(yù)結(jié)合記憶訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)照組僅進(jìn)行記憶訓(xùn)練干預(yù)。均干預(yù)6個(gè)月。

1.2.1 社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪干預(yù) 成立社區(qū)家訪小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，3名醫(yī)院護(hù)師和6名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士任組員，干預(yù)前進(jìn)行集中討論，編寫干預(yù)方案。①飲食衛(wèi)生教育：包括2次課程，每次40 min，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集中組織。第1次課的內(nèi)容包括高血壓致病因子及并發(fā)癥、高血壓對(duì)記憶功能的危害、如何自我診斷、改善及控制、血壓測(cè)量及藥物治療的注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)備高血壓控制的膳食食譜，提供病人及家屬參考，并現(xiàn)場(chǎng)示范烹煮方式。第二次課是營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行30 min的高血壓控制的飲食教育，內(nèi)容包括：先作高血壓簡(jiǎn)介，之后介紹高血壓非藥物治療方式，特別是減少食物中飽和性脂肪、膽固醇、鈉含量及維持理想體重等，并教會(huì)各種減少攝取食物中油脂、鈉的方法。強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)高血壓防治的重要性，并提供衛(wèi)生教育小冊(cè)子。②血壓監(jiān)測(cè)：囑病人每日早晚各測(cè)血壓1次，并登記血壓值。社區(qū)護(hù)士每3 d上門測(cè)量1次血壓，核對(duì)自測(cè)血壓值的準(zhǔn)確性。查看服藥記錄和血壓值記錄。③入門家訪：家訪小組成員每2周上門家訪1次。檢查飲食食譜是否低脂低鹽，血壓測(cè)量是否規(guī)范，服藥是否按時(shí)，是否有堅(jiān)持每日活動(dòng)等。針對(duì)出現(xiàn)的問題制訂整改方案，告知家屬和社區(qū)護(hù)士，請(qǐng)協(xié)助整改。如遇疑惑，及時(shí)電話聯(lián)系或到醫(yī)院就診。

1.2.2 記憶訓(xùn)練干預(yù) 包括拼圖游戲、地圖作業(yè)訓(xùn)練等，具體方法參考文獻(xiàn)。

1.3 研究工具 RBMT Ⅱ量表[7]：包括12個(gè)項(xiàng)目，分為3級(jí)評(píng)分法(0～2分)，滿分24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙，根據(jù)人體特點(diǎn)，選擇在15:00～18:00進(jìn)行干預(yù)測(cè)試。日常生活能力量表(ADL)[8]：包括10項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，病人得分越高表示獨(dú)立應(yīng)對(duì)日常生活能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Windows 17.0版套裝軟件進(jìn)行資料分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后RBMT Ⅱ和ADL評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后血壓水平比較 單位：mmHg

3 討論

伴有記憶障礙的高血壓病人經(jīng)常出現(xiàn)不按時(shí)服藥的情況，依從性較低，血壓控制情況不理想。而高血壓對(duì)記憶功能的負(fù)面影響已經(jīng)被證實(shí)，持續(xù)升高的血壓是失憶癥的重要危險(xiǎn)因子[9-10]。更多證據(jù)顯示中年和晚年的高血壓會(huì)增加失憶癥的風(fēng)險(xiǎn)。因老化所導(dǎo)致的大腦的大小血管功能性和結(jié)構(gòu)性的變化似乎是重要的關(guān)鍵[11-12]。老年人除了大腦白質(zhì)方面的變化外，大腦皮質(zhì)微血管數(shù)量的減少和基底膜變厚以及纖維化也能被發(fā)現(xiàn)。這些因老化所導(dǎo)致的異常對(duì)腦循環(huán)有著負(fù)面的影響。大腦血流的減少所導(dǎo)致的大腦功能損害以及調(diào)節(jié)機(jī)能異常會(huì)因?yàn)楦哐獕憾觿4，13]。因此，高血壓引起的記憶功能障礙是由于大腦血流自體調(diào)節(jié)的不平衡以及大腦血管的改變。此外，動(dòng)脈硬度似乎能解釋高血壓和記憶功能障礙間的關(guān)系。過去的研究顯示動(dòng)脈硬度的增加相較于血壓值的高低在評(píng)估記憶功能退化上為更好的預(yù)測(cè)因子，而且或許能將其訂定成高血壓病人預(yù)防記憶功能退化的指標(biāo)[14-15]。葉昌倫等[16-17]也發(fā)現(xiàn)年老受試者動(dòng)脈硬度和記憶功能間的關(guān)系是由于腦部微血管和腦實(shí)質(zhì)損傷所造成。

本研究在記憶訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪，對(duì)病人的血壓監(jiān)測(cè)情況和飲食狀況進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)，有效地保證了降壓治療的科學(xué)性與連續(xù)性。結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人的收縮壓、舒張壓和脈壓差均較干預(yù)前降低，且觀察組病人的收縮壓、舒張壓和脈壓差低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪能夠明顯的改善降壓效果。另外，干預(yù)后，兩組病人的RBMT Ⅱ和ADL評(píng)分均較干預(yù)前提高，且觀察組病人的RBMT Ⅱ和ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示良好的血壓控制有助于恢復(fù)老年病人的記憶功能，結(jié)果與Romano等[18-19]研究一致。段靜輝等[20]指出，社區(qū)高血壓干預(yù)能夠改善病人的不良飲食習(xí)慣，建立正確的飲食結(jié)構(gòu)；指導(dǎo)病人正確的自主監(jiān)測(cè)方法，提高病人的自主管理能力；血壓控制不佳時(shí)，可以第一時(shí)間對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，保證了藥物的有效性，提高了病人依從度。

綜上所述，社區(qū)連續(xù)指導(dǎo)性家訪高血壓干預(yù)結(jié)合記憶訓(xùn)練能夠較好地控制血壓，緩解老年病人的記憶功能障礙，提高依從性。