肖亞明

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在頭頸部惡性腫瘤中居首位，而我國甲狀腺癌發(fā)病率占全球的15.6%，其中約90%為分化型甲狀腺癌，預后良好，10年生存率可達85%～93%[1-3]。但癌癥診斷、手術治療、131I治療等對甲狀腺癌病人都是強烈的負性刺激，可對其身心健康產(chǎn)生嚴重的影響[4-5]。而且與其他惡性腫瘤的不同之處在于，甲狀腺癌發(fā)病機制尚不知，而且大部分費用產(chǎn)生于疾病的初步階段和長期持續(xù)的護理，此外需要終生隨訪，因而產(chǎn)生較多的經(jīng)濟費用[6]，這些都會加重病人心理壓力，出現(xiàn)高水平疾病不確定感，看不到希望，嚴重影響其生活質(zhì)量。如何對甲狀腺癌術后病人提供指導，最大限度提高希望水平與生活質(zhì)量是研究的熱點。希望水平是指病人面對困難，實現(xiàn)健康的一種信念與自我相信，是一種積極向上的心態(tài)，能給其身心健康帶來不容忽視的影響[7]。有研究證實病人的希望水平是影響其康復效果的重要因素，希望水平較高的癌癥病人應對疾病的信心與能力更高，表現(xiàn)出更多的利他行為，生活質(zhì)量也更高[8-9]。國內(nèi)外學者將生活希望計劃干預應用于癌癥病人家庭照顧者[10-11]，取得了良好的效果。本研究旨參考國內(nèi)外研究結果，將生活希望計劃干預應用于甲狀腺癌術后病人，取得良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月我院乳腺甲狀腺外科收治的120例甲狀腺癌手術病人作為研究對象。納入標準：①病理檢查確診為甲狀腺癌，并經(jīng)過手術治療；②年齡≥18歲，對自身病情已經(jīng)了解，同意并配合本研究；③意識清楚，并具有一定的溝通與理解能力。排除標準：①拒絕或中途退出研究者；②近期遭遇其他包括自然災害、人為災害等重大事件者；③病人癌細胞已經(jīng)遠處轉移，或合并有其他嚴重疾病者。將120例病人采用隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各60例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)的照護知識教育。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)照護知識教育的基礎上增加生活希望干預教育，為期3個月。①成立生活希望計劃干預教育小組：成立由乳腺甲狀腺外科護士長為組長，1名乳腺甲狀腺外科醫(yī)師(要求主治醫(yī)師或以上職稱，有5年或以上乳腺甲狀腺外科臨床工作經(jīng)驗)，4名護士(要求：主管護師或以上職稱，有3年或以上乳腺甲狀腺外科臨床護理工作經(jīng)驗)，1名心理治療師為組員的生活希望計劃干預教育小組。組長：負責對生活希望計劃干預教育方法實施的統(tǒng)籌安排、全程控制、總結及監(jiān)督；小組成員負責篩選癌癥病人及家庭照顧者勵志故事視頻與錄制居家康復照護技能視頻；組織病人及家庭照顧者共同觀看；培訓病人及家庭照顧者書寫記錄希望日記。②幫助病人建立社會-家庭支持系統(tǒng)小組成員加強與病人及家庭照顧者治療性溝通，幫助病人獲得安全與信任感；與病人主要照顧者進行溝通，請其參與病人疾病管理，將醫(yī)務人員的診療與鼓勵滲透到日常病人的日常照護中，鼓勵病人積極對抗疾病，并對病人進行健康教育，宣教內(nèi)容包含：疾病相關知識，自身情況認識(飲食、康復鍛煉、調(diào)整不良情緒、保持樂觀心態(tài)等)，提高雙方對疾病認知度與應對能力；鼓勵病人出院參加社交活動，開展病友會，加強病友間互動和分享。③勵志故事視頻的篩選與居家康復照護技能視頻的錄制，勵志故事視頻的篩選：由小組成員查閱國內(nèi)外相關參考文獻，了解癌癥病人家庭照顧者在病人康復期間的希望體驗，篩選出癌癥病人及家庭照顧者勵志故事視頻，加深病人與其家庭，照顧者等對希望的理解，討論保持及提升希望水平的方法。小組成員篩選出3個或4個癌癥病人及家庭照顧者勵志故事視頻，每個視頻時長不超過20 min；居家康復照護技能視頻的錄制：由小組成員根據(jù)病人與家庭照顧者對居家照護健康需求，錄制居家康復照護技能視頻，視頻包括癌癥病人居家護理技能、居家康復訓練方法與注意事項等，視頻篩選好和錄制好后交組長審核，確保視頻內(nèi)容對癌癥病人及家庭照顧者能起到作用。④觀看勵志故事視頻與居家康復照護技能視頻病人出院前，由小組成員與病人及家庭照顧者預約觀看勵志故事視頻與居家康復照護技能視頻時間及地點。在病人及家庭照顧者觀看視頻的過程中讓病人及家庭照顧者佩戴耳機認真觀看，勵志故事視頻與居家康復照護技能視頻分開觀看，勵志故事視頻僅播放1次，觀看時間不超過25 min；而居家康復照護技能視頻可以反復觀看，且在觀看期間病人或家庭照顧者有疑問，小組成員及時解答。病人出院后，小組成員與病人及家屬共同建立微信群，將視頻上傳微信群。⑤記錄希望日記小組成員共同查閱國內(nèi)外相關參考文獻，共同多次開會商議，參照國內(nèi)學者前期研究成果[10]，初步設計希望日記框架與內(nèi)容，包括今天您戰(zhàn)勝了什么？您覺得今天最大的希望是什么？您覺得什么事情會給您帶來希望？3個問題。再采用專家咨詢法，咨詢本院護理工作在15年以上，且熟悉癌癥護理專家2人，對希望日記的框架與內(nèi)容進行論證與修訂，最終確定希望日記記錄內(nèi)容。小組成員組織病人及家庭照顧者共同培訓書寫記錄希望日記書寫方法、內(nèi)容，讓病人完全掌握希望日記記錄的方法，能客觀、準確地記錄希望日記。 要求家庭照顧者每天書寫希望日記，反復回答這3個問題。其意義在于清楚認識自己目前所面臨的困境，在直面困難的同時挖掘自身內(nèi)心的希望，并積極探索如抵達希望，可利用的資源，可實現(xiàn)的概率有多大，這些行為無疑是一種不斷強化自身心理建設，潛在引導其積極面對生活，告知記錄方法與注意事項[10]。在院期間，由小組成員每日晨間交接班時，了解病人書寫內(nèi)容；出院后，囑照顧者每日將日記記錄內(nèi)容發(fā)送至微信群，小組成員根據(jù)病人日記書寫情況，提供指導和支持。

1.3 評價指標

1.3.1 希望水平 本研究中兩組研究對象希望水平測定由Herth希望量表[12]進行測定，量表包含：對現(xiàn)實與未來生活的積極態(tài)度、采取積極的行動和與他人保持親密的關系，一共3個維度，12個條目，每個條目采用Likert 4級評分法進行評定，總分為12～48分，分值越高代表希望水平越高，12～23分為低水平，24～35分為中水平，36～48分為高水平[6]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.971，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.861[12]，具有良好的信效度。由小組成員于干預前后對兩組病人進行測評。

1.3.2 生活質(zhì)量 本研究采用健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short from Health Survey，SF-36)[13]對兩組病人生活質(zhì)量進行測定，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度；其中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康的總和為生理健康總分；活力、社會功能、情感職能和精神健康的總和為心理健康總分[13]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.914[14]。由小組成員于干預前后對兩組病人進行測評。

2 結果

表2 兩組病人干預后希望水平比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 生活希望計劃干預對甲狀腺癌術后病人希望水平的影響 病人希望水平的提高表示病人逐漸具備直面疾病、解決現(xiàn)狀的勇氣，并能促使他們樹立切實可行的生活目標，并為之努力[15]。若病人希望水平低，意味著不僅病人的治療依從性有待加強，同時意味著病人不具備良好的心理素質(zhì)，甚至有沉重的心理負擔，從而影響預后，甚至嚴重影響醫(yī)療結局。家庭是社會結構中的基本單位，是影響社會心理精神的主要因素[16]，病人家庭照顧者如抱有消極的態(tài)度，將給病人帶來負面情緒，而病人如有較為強烈的負面情緒，同樣會影響家庭照顧者的情緒，長此以往，極易造成惡性循環(huán)，同時導致病人及家屬對疾病希望水平下降，直接影響診療結局。本研究結果顯示：干預后試驗組病人Herth希望量表得分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明生活希望計劃干預能夠有效提高甲狀腺癌術后病人希望水平。分析原因：一方面，本研究通過全面了解甲狀腺癌術后病人及家庭照顧者在病人康復期間的希望體驗，篩選出癌癥病人及家庭照顧者勵志故事視頻，加深病人及家庭照顧者對希望的理解，了解保持并提升其希望水平的方法，在居家照護病人期間遇到問題，利用該方法解決，從而提升病人希望水平；另一方面，通過健康教育與制作出居家康復護理視頻，讓病人及照顧者全面了解疾病認知度與居家護理技能，該視頻最大的優(yōu)勢是它的示范作用[17]，提高了照顧者居家護理好病人信心，照顧者正性情緒又影響病人，從而提高病人希望水平；另外，記錄希望日記通過3個提問，讓家屬和醫(yī)護人員了解病人內(nèi)心最深處的想法與對希望的感受及期待，醫(yī)護人員能夠幫助個體在認知上對于一些壓力性事件進行系統(tǒng)化的梳理，有助于病人從認知上系統(tǒng)梳理與反思所面臨的挑戰(zhàn)，包括對給予他們希望的事物的重新認知[10]，讓其擁有短暫憧憬美好未來的機會，且每天記錄希望日記可在一定程度上強化病人內(nèi)心對于積極事物的追求及向往，從而有效提高了病人的積極心理，繼而有效緩解焦慮、恐懼、絕望等不良情緒，改善了心理狀況，從而提高其希望水平。

3.2 生活希望計劃干預對甲狀腺癌術后病人生活質(zhì)量的影響 本研究結果顯示：干預前兩組病人SF-36得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組SF-36得分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明生活希望計劃干預能夠有效提高甲狀腺癌術后病人生活質(zhì)量。分析原因：一方面,本研究病人希望日記的記錄有助于幫助病人對壓力性事件進行梳理，同時也是保持與提升自身希望水平[18-20]，記錄后需要交由小組成員閱讀，小組成員根據(jù)病人記錄情況，及時為其提供指導和支持，包括疾病護理、心理護理等知識，提高其對疾病與照護認知度；提供支持性心理療法，并向其推薦視頻中所提及的能使人產(chǎn)生生活希望的各種方法，如將注意力轉移至自己的興趣愛好[10]，讓病人認為醫(yī)護人員是自己的后盾，從而緩解負性情緒，降低病人疾病不確定感，提高生活質(zhì)量；另一方面，生活希望計劃干預的實施幫助病人建立社會-家庭支持系統(tǒng)，鼓勵病人出院參加社交活動，開展病友會，加強病友間互動和分享，這有利于提高病人希望水平，緩解病人的抑郁、焦慮等不良情緒[21]，從而提高生活質(zhì)量；再者，通過生活希望計劃干預，讓病人充分了解自身疾病的現(xiàn)狀和目前治療手段，了解甲狀腺癌預后良好，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而全面配合治療，以提高治療療效，從而提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，生活希望計劃干預在甲狀腺癌術后病人中的應用，能有效提高其希望水平，緩解心理負擔，加速康復進程，從而提高生活質(zhì)量，但本研究樣本量較小，而且研究時間不夠長，如何將生活希望計劃干預保持持續(xù)作用，以延長干預后效果，提高甲狀腺癌術后病人生活質(zhì)量，需要進一步研究。