陰 雪

肺炎是老年群體常見的呼吸系統疾病[1]。重癥肺炎不僅造成老年群體生活質量下降，嚴重者甚至危及生命[2]。機械通氣是目前治療老年重癥肺炎病人的有效手段[3]，但是病人呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且機械通氣時間和重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間較長[4-5]。胸部物理治療能夠增強肺順應性，清除下呼吸道分泌物，其臨床應用價值已經為研究報告所證實[6-7]。但是在臨床上胸部物理治療并未考慮病人的個體差異，加大了部分病人應激反應，并影響血流動力學和呼吸功能指標[8-9]。近年來，我院在老年重癥肺炎機械通氣病人胸部物理治療的基礎上結合氣道分級管理，總結出差異化胸部物理治療方案，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年9月我院收治的老年重癥肺炎病人共70例為研究對象。納入標準：①年齡>60歲；②確診為重癥肺炎，并需行機械通氣治療者；③具有正常的認知和溝通能力；④病人/家屬對本研究知情同意。排除標準：①存在胸部物理治療禁忌證者，如心功能障礙、出血凝血障礙等；②機械通氣>7 d者；③重要臟器合并有其他嚴重疾病需要特殊治療者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡61～79(68.51±5.39)歲；合并基礎疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病2例。對照組男21例，女14例；年齡61～79(68.20±5.77)歲；合并基礎疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組病人年齡、性別、基礎疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 方法 兩組均給予同樣的基礎治療。對照組在此基礎上予以常規(guī)胸部物理治療，觀察組則基于氣道分級管理予以差異化胸部物理治療。具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)胸部物理治療 包括定時翻身、體位引流、叩背、機械震顫、吸痰等[10]。每隔2 h為病人翻身、叩背和吸痰，叩背左右各叩5 min。吸痰前予以氣道加溫濕化，采用中心負壓吸引予以氣道內吸痰，吸痰持續(xù)時間<15 s[11]。每隔4～6 h為病人引流、震顫和吸痰。引流時根據病人耐受程度和個人舒適感受采用側臥位、俯臥位或頭低腳高位等[12]。使用振動排痰機進行機械震顫，頻率每分鐘200次，每次15 min[13]。

1.2.2 基于氣道分級管理的差異化胸部物理治療 參考氣道分級評分標準[13]，從咳嗽反射、分泌物黏稠度、分泌物量等3個維度對病人氣道狀況進行評分。其中：咳嗽反射評分為0分、4分、6分、8分，分泌物黏稠度評分為0分、2分、3分，分泌物量評分為1分、3分、4分，總分1～15分，得分越高表明病人氣道狀況越嚴重，需要予以更高程度的關注。根據評分結果，將氣道分為A級(>10分)、B級(7～10分)、C級(4～6分)、D級(<4分)。A級病人翻身、叩背、震顫、體位引流和吸痰等治療均每隔2 h進行1次。B級病人除翻身每隔2 h進行1次外，其余治療活動每隔4 h進行1次。C級病人翻身每隔2～4 h進行1次，其余治療活動每隔5～6 h進行1次。D級病人翻身每隔2～4 h進行1次，其余治療活動每隔6～8 h進行1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 比較兩組干預前和干預7 d后測定血流動力學情況，具體包括動脈血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧合指數/吸入氧濃度(PO2/FiO2)等指標。

1.3.2 呼吸功能指標 比較兩組干預前和干預7 d后呼吸功能，具體包括潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸氣阻力(Ri)等指標。

1.3.3 并發(fā)癥、機械通氣時間和ICU住院時間 記錄兩組病人呼吸機相關性肺炎、下肢靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數×100%。機械通氣時間和重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間以病歷資料記錄為準。

2 結果

2.1 兩組干預前后血流動力學指標比較 兩組干預后PO2、PCO2和PO2/FiO2等血流動力學均較干預前顯著改善(P<0.05)。觀察組干預后PO2、PCO2和PO2/FiO2等指標均優(yōu)于同時期對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人干預前后血流動力學指標比較

2.2 兩組干預前后呼吸功能指標比較 兩組干預后VT、RR和Ri等呼吸指標均優(yōu)于干預前(P<0.05)。觀察組干預后VT、RR和Ri等指標表現優(yōu)于同時期對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預前后呼吸功能指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較 觀察組機械通氣時間和ICU住院時間分別為(6.87±1.25)d、(10.96±1.77)d，對照組機械通氣時間和ICU住院時間分別為(8.84±1.36)d、(14.89±2.04)d。觀察組機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

重癥肺炎指的是肺炎病人出現低氧血癥或嚴重呼吸衰竭需行通氣治療，或出現低血壓、休克、器官功能衰竭等[14]。重癥肺炎是臨床常見的危重急癥。機械通氣是目前重癥肺炎治療的重要手段[15]。但是建立人工氣道會影響重癥肺炎病人咳嗽反射能力[16]。老年病人則存在更明顯的組織灌注不良、痰液分泌量更多、痰液更黏稠等情況，在機械通氣中容易出現呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥[17]。因此，強化老年重癥肺炎病人氣道管理具有重要的意義[18]。胸部物理治療是常用氣道管理措施，通過為病人定時翻身、叩背、吸痰、引流、震顫等措施，能夠及時清除分泌物，改善氧合功能，增強肺順應性[19]。但是，目前臨床上胸部物理治療缺乏差異化。現有研究證實對部分氣道狀況較好的病人采取過多的胸部物理治療措施，比如引流、吸痰等會造成血流動力學指標和呼吸功能指標過度波動，而且也不利于循環(huán)系統的穩(wěn)定[20]。因此，針對病人氣道情況予以差異化的胸部物理質量具有重要的臨床意義。

氣道分級管理綜合了重癥肺炎病人咳嗽反射、分泌物黏稠度和分泌物量等指標，能夠在一定程度上實現對病人氣道的定量化和定性化評估。一般情況下分級等級越高的病人，需要予以更多的關注，并采取更激進的胸部物理治療措施。分級等級相對較低的病人，則宜適當減少外部力量的干預，依靠病人自身力量進行咳嗽、排痰等氣道管理。本研究探討了基于氣道分級管理的差異化胸部物理治療在老年重癥肺炎病人機械通氣中的應用價值。雖然兩組經干預后呼吸功能指標和血流動力學指標均較干預前改善(P<0.05)，但是觀察組干預后相關指標優(yōu)于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明：較之常規(guī)胸部物理治療，基于氣道分級管理的差異化胸部物理治療能夠更好地改善老年重癥肺炎病人呼吸功能和血流動力學指標。從兩組并發(fā)癥發(fā)生情況來看，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組(P<0.05)。該結果證實差異化胸部物理治療還可以降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。此外，研究還發(fā)現觀察組病人機械通氣時間和住ICU時間也短于對照組(P<0.05)。馮敏等[21]在類似研究中也獲得了同樣的結論。她們認為：相比于常規(guī)胸部物理治療，基于氣道分級管理予以胸部物理治療，最大化地發(fā)揮了胸部物理治療的優(yōu)點，同時避免了副作用，減少了病人呼吸肌負擔，利于更好地穩(wěn)定病人血流動力學指標和呼吸功能。張湉等[22]也認為應該視病人情況的不同予以差異化的胸部物理治療方案，從而更好地改善治療效果。

綜上所述，相比于常規(guī)胸部物理治療，基于氣道分級管理的差異化胸部物理治療方案在老年重癥肺炎病人機械通氣治療中具有更好的應用效果，能夠進一步改善病人血流動力學和呼吸功能指標，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短機械通氣時間和ICU住院時間。