黎 燕，林燕鳳，梁 彥

腸造口是大腸癌等腸道病種的有效治療技術(shù)，具備腸道壓力、梗阻減輕效應(yīng)，且可對遠(yuǎn)端腸管吻合口施以保護(hù)[1]，故不僅能實現(xiàn)治療疾病的目的，而且對病人整體消化功能影響較小[2-3]。但永久性腸造口在帶給病人積極治療價值的同時，也會因?qū)ε疟惴绞降母淖兌豢杀苊獾赜绊懺炜谡呱硇纳鐣δ躘4]，形成持久性的帶造口生存期生活質(zhì)量拉低效應(yīng)[5]。探討適用于永久性腸造口者的積極護(hù)理模式至關(guān)重要[6]。護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法指護(hù)理工作者應(yīng)用癥狀學(xué)、臨床決策、慢性病管理以及健康教育等多領(lǐng)域理論與策略，擬定個體化精益型護(hù)理方案，于適當(dāng)?shù)臅r間向合適的護(hù)理對象提供準(zhǔn)確的護(hù)理服務(wù)，以期實現(xiàn)低消耗高產(chǎn)出的更佳護(hù)理質(zhì)量成果[7]，提高護(hù)理對象滿意度[8]，其積極性已在眾多護(hù)理領(lǐng)域贏得實效性驗證[9-10]。我們嘗試采用護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法對永久性腸造口病人施加干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年8月收治于我院接受低位直腸癌永久性腸造口者88例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，小學(xué)及以上文化程度，認(rèn)知溝通正常，接受結(jié)直腸造口手術(shù)，近期未發(fā)生負(fù)性生活事件，知情同意,生活自理；排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤轉(zhuǎn)移，并存器質(zhì)性嚴(yán)重病變，不配合；剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。男54例，女34例；年齡(55.24±8.62)歲；學(xué)歷：?？萍耙陨?1例，中?；蚋咧?4例，初中以下者33例；未婚5例，已婚74例，喪偶9例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各44例，兩組在文化層次、年齡、性別、婚姻狀況方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。本研究方案已報醫(yī)院倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組按永久性腸造口常規(guī)護(hù)理執(zhí)行，包括入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、心理安撫、造口知識指導(dǎo)，住院期責(zé)任護(hù)士行2次或3次指導(dǎo)后由家屬自行完成造口護(hù)理，出院后1周內(nèi)行電話指導(dǎo)1次，強(qiáng)調(diào)應(yīng)于出院后1個月、3個月、6個月時返院復(fù)診，告知醫(yī)院咨詢電話號碼。試驗組接受護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立造口管理護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法小組 由科室責(zé)任護(hù)士與傷口造口?？谱o(hù)士各1人組成專項小組，傷口造口?？谱o(hù)士為組長，主職專項護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法實施方案擬定，就具體實施方式、細(xì)節(jié)對責(zé)任護(hù)士加以培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士主職專項護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載方案中所涉及措施的落實，并將所負(fù)責(zé)研究對象拉入遠(yuǎn)程管理群(微信群與QQ群)，遠(yuǎn)程管理群主要用于個體化造口管理健康教育課程的推送及護(hù)患互動式造口管理咨詢。

1.2.2 永久性腸造口護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法的實施 ①術(shù)前1 d：責(zé)任護(hù)士向患方發(fā)放由護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法小組精心制作的腸造口知識宣教手冊，配合口頭指導(dǎo)式腸造口基本知識說明，安排造口護(hù)理明星病友床邊或微信遠(yuǎn)程同伴教育；與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)合行造口術(shù)前定位，通過造口袋的提前佩戴護(hù)理活動使護(hù)理對象對術(shù)后帶造口生存狀態(tài)有所感知。②術(shù)后首日：責(zé)任護(hù)士行一件式造口袋粘貼，就造口袋更換流程行初步講解，教會患方造口黏膜觀察、造口出血及缺血等異常情況判斷方法，引領(lǐng)護(hù)理對象觀看觸摸造口袋，促進(jìn)其腸造口現(xiàn)實接受進(jìn)程。③術(shù)后第2天～第5天。行第2次造口袋更換活動，責(zé)任護(hù)士操作示范并就造口袋ARC流程行詳盡細(xì)致解析說明(Apply-佩戴、Remove-摘除、Check-檢查)，家屬部分參與更換活動，利用圖片協(xié)助患方認(rèn)知與判斷造口周圍皮膚異常正常情況，就常見皮炎類型表現(xiàn)處置防范知識加以講解，將專用于造口病人的飲食處方發(fā)放給患方并做口頭指導(dǎo)。④術(shù)后第6天～第7天：行第3次造口袋更換護(hù)理，于責(zé)任護(hù)士全程觀察下由患方獨(dú)立實施，進(jìn)行換袋技術(shù)準(zhǔn)確性評價與誤區(qū)糾正，就造口袋種類特點(diǎn)價值購買存儲等行口頭說明，協(xié)助患方合理選擇對其最具適用性的造口相關(guān)產(chǎn)品，進(jìn)行擴(kuò)肛技術(shù)意義(防造口狹窄)與方式指導(dǎo)。⑤術(shù)后第8天～第9天：行第4次造口袋更換，就護(hù)理對象心理狀態(tài)加以溝通觀察，評估其造口認(rèn)知接受度與造口管理能力(造口袋更換、皮膚周圍并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)處置防控等)，行針對性指導(dǎo)。⑥出院當(dāng)日：發(fā)放本項目設(shè)計的腸造口居家自護(hù)健康宣教冊，配合口頭式外出工作與學(xué)習(xí)、沐浴與旅游、體育鍛煉等的注意事宜指導(dǎo)，告知患方宣教冊扉頁上留有造口專職護(hù)士聯(lián)系方式、造口門診時間與咨詢電話，邀請護(hù)理對象加入遠(yuǎn)程管理微信群、QQ群。⑦院外延伸護(hù)理：出院后1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士與傷口造口護(hù)士聯(lián)合家訪，出院后1個月、3個月、6個月依托專用電話、微信QQ群聯(lián)合行遠(yuǎn)程管理，就造口自我管理情況、造口周圍皮膚狀況等行隨訪評估，記錄于造口病人隨訪管理表；每季度開展造口沙龍活動、造口知識講座各1次，進(jìn)行專業(yè)化技術(shù)支持與同伴教育；微信群、QQ群內(nèi)定時推送造口護(hù)理資訊，以責(zé)任護(hù)士輪值模式開展護(hù)患造口管理咨詢互動。

1.3 評價方法 ①以腸造口自我效能量表(漢化版)[11]為工具對兩組研究樣本行相應(yīng)評定，該漢化量表含造口社交效能與造口照顧效能兩大維度(22條目)以及6個單獨(dú)條目(飲食選擇效能、性生活滿意度信心、性生活信心、重體力勞動信心、活力保持信心、自理造口信心)，各條目無信心至信心十足分別賦分1～5分，總分值在28～140分，分值愈高提示其腸造口自我效能愈高。②以自我護(hù)理能力評定表[12]為工具，從自我感念與自護(hù)技能、健康知識水平與自我責(zé)任感4個維度施加測評，測評條目43個，分別賦分0～4分，總分值范疇在0～172分，分值越高提示該永久性腸造口者自護(hù)能力越佳。③統(tǒng)計比較兩組病人術(shù)后至出院6個月內(nèi)腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括刺激性皮炎與過敏性皮炎、造口狹窄與造口旁疝、造口脫垂等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后腸造口自我效能評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后腸造口相關(guān)并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法有助于提升永久性腸造口者自我效能 自我效能對于個體思維模式、行為目標(biāo)設(shè)定以及困難挫折應(yīng)對方式均會形成影響，高效能者更易于獲得自我照護(hù)動機(jī)的激發(fā)，改善不良心境，促進(jìn)生活質(zhì)量提升。護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法強(qiáng)調(diào)護(hù)理供給與實際護(hù)理所需在時間空間等各層面各維度的高度匹配[12-13]，以期實現(xiàn)更具精準(zhǔn)性的護(hù)理問題解決效果[14-15]，本研究以護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法應(yīng)用于永久性腸造口者之中，針對該類服務(wù)對象實時實際動態(tài)進(jìn)展護(hù)理需求，從護(hù)理服務(wù)加載方向、加載內(nèi)容、加載方式、加載時機(jī)等進(jìn)行精準(zhǔn)化設(shè)計，提供定病定人定時定內(nèi)容式照護(hù)干預(yù)，對永久性腸造口者優(yōu)質(zhì)護(hù)理方向加以準(zhǔn)確把控，于合宜的時機(jī)、適合的方式將匹配的護(hù)理內(nèi)容加載于護(hù)理實踐之中，使永久性腸造口圍術(shù)期護(hù)理更具計劃性、專業(yè)性與系統(tǒng)性，規(guī)避了常規(guī)經(jīng)驗式護(hù)理模式下圍術(shù)期護(hù)理混亂無序、片面單調(diào)、淺表蒼白等諸多護(hù)理缺陷，確保護(hù)理對象于圍術(shù)期不同階段所出現(xiàn)的腸造口相關(guān)護(hù)理問題均獲得高度相宜與有效的解決支持，提升其腸造口自我效能，正確有效地對疾病與治療進(jìn)行合理應(yīng)對，如表1所示，試驗組永久性腸造口者干預(yù)后的腸造口自我效能評分顯著高于對照組。

3.2 護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法可提升永久性腸造口病人自我護(hù)理能力、降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 永久性腸造口需終身帶造口生存，這使其自我護(hù)理能力的高低成為其生活質(zhì)量高低的決定性因素之一[16]，高度的造口自我護(hù)理技能有助于永久性腸造口者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的減少[17]，降低術(shù)后再入院率、節(jié)省醫(yī)療資源與控制家庭經(jīng)濟(jì)照護(hù)負(fù)荷[18]。本研究顯示，試驗組永久性腸造口者干預(yù)后的自我護(hù)理能力評分顯著高于對照組，提示護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法具備提升永久性腸造口者自護(hù)能力的積極功效。護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法基于循證護(hù)理指導(dǎo)住院期精準(zhǔn)護(hù)理實踐，基于多元化護(hù)理平臺開展精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理[19]，使護(hù)理對象可于各關(guān)鍵造口自護(hù)節(jié)點(diǎn)獲得內(nèi)容與方式相宜的相關(guān)教育指導(dǎo)，再加之圖片呈現(xiàn)、操作示范、實操評估指正、近遠(yuǎn)程評估指導(dǎo)、定時+靈活實時式專業(yè)支持等教育管理方式的精準(zhǔn)實用型加載，成功協(xié)助永久性腸造口者循序完成造口護(hù)理觀摩—部分參與—專業(yè)陪伴下獨(dú)立操作-完全獨(dú)立操作的進(jìn)階式技能獲取與實踐過程，于出院時基本掌握造口自護(hù)技術(shù)，于出院后繼續(xù)接受造口管理延伸服務(wù)支持，造口護(hù)理知識技能持續(xù)獲得強(qiáng)化與提升。表3顯示，試驗組病人干預(yù)后腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，究其原因，護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)加載法于住院期及時解決各類術(shù)后護(hù)理問題，賦予了永久性腸造口者高度的造口自護(hù)能力，使其可于院外期正確有效地開展造口自護(hù)活動，主動規(guī)避造口并發(fā)癥風(fēng)險因素，及早發(fā)現(xiàn)與控制造口并發(fā)癥異常問題[20-21]，故最終實現(xiàn)了較好的造口相關(guān)并發(fā)癥降低目標(biāo)。