蔣富華，孫小琴

晚期癌癥病人通常已失去了手術治療機會，且隨時會面對死亡威脅，因而多采取姑息保守治療以延長病人生命為主[1]。同時，隨著專業(yè)化護理的不斷發(fā)展，緩解疼痛等其他痛苦癥狀、為病人提供身心與社會的全面照顧及幫助家屬應對悲傷，已經(jīng)成為癌癥病人姑息治療的重要任務[2]。相關研究顯示，晚期癌癥病人在得知自身疾病后，絕大多數(shù)會出現(xiàn)焦慮、悲觀甚至抑郁等不良情緒[3-4]，而消極的情緒一方面極不利于病人的治療及生命延長，另一方面可能會導致病人出現(xiàn)絕望甚至自殺等不良行為。因而，在采取保守治療的同時還需配以針對晚期癌癥病人的姑息護理具有重要意義[4-5]。死亡教育為基礎的姑息性護理是近年來新興的一種始于臨終關懷，且貫穿于進展期疾病始終的，針對晚期癌癥病人的護理方式，其能有效減少臨終癌癥病人的痛苦，提高病人生命質量[6-7]。余彩玲等[8]將死亡教育聯(lián)合人文護理應用于晚期癌癥病人中發(fā)現(xiàn)，該種聯(lián)合護理方式可緩解病人的不良心理狀態(tài)，也可改善病人家屬的不良情緒，從而提高病人的生活質量。因此，本文將死亡教育為基礎的姑息性護理應用于本院接受住院治療的胃癌病人中，探究其對病人死亡態(tài)度、負性情緒及應對方式的影響，以期為以后的晚期癌癥病人的臨床護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年9月在本院腫瘤科住院接受治療的晚期胃癌病人72例為研究對象，隨機分為對照組及觀察組各36例。對照組中男25例，女11例；年齡36～73(59.1±6.3)歲；文化程度：初中及以下9例，高中21例，?？萍耙陨?例；職業(yè)：農民12例，工人7例，職員2例，自由職業(yè)1例，退休8例，其他6例。觀察組中男27例，女9例；年齡33～75(58.5±7.1)歲；文化程度：初中及以下8例，高中23例，?？萍耙陨?例；職業(yè)：農民10例，工人8例，職員4例，自由職業(yè)1例，退休7例，其他6例。兩組病人性別、年齡、文化程度及職業(yè)等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)病理或細胞學診斷確診為胃癌病人；②預計生存期≥3個月的病人；③PS評分≤2分；④病人自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有其他重要臟器功能障礙的病人；②伴有精神障礙或精神病史的病人；③無法配合本次研究的病人。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)住院護理 ①入院介紹：保持親和的態(tài)度迎接病人，介紹醫(yī)院環(huán)境、設備及相關負責人員；②提供環(huán)境：了解病人對病房環(huán)境需求，在條件允許的前提下盡量滿足病人需求，如保持通風、干凈衛(wèi)生、光線柔和、控制噪聲等；③健康教育：將胃癌相關疾病知識進行簡化并宣教，說明治療方法、護理方法及配合治療重要性，教育過程中注意病人有無疼痛表現(xiàn)，并宣教疼痛產生原因及控制辦法，耐心解答病人問題，提高病人治療依從性；④心理干預：入院時即評估病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人負性心理原因給予針對性指導，如介紹成功案例等，在必要時可適當隱瞞病情，并引導病人選擇喜歡的生活方式進行治療；⑤飲食及睡眠指導：根據(jù)本院營養(yǎng)科制定的食譜，每日按時、按量給予病人營養(yǎng)豐富、易消化食物，并觀察病人睡眠習慣，指導病人養(yǎng)成良好的作息。

1.3.2 死亡教育為基礎的姑息性護理 ①深入式談話：基于中國傳統(tǒng)文化對死亡的禁忌，對面對死亡的晚期癌癥病人，需由淺至深的進行談話。如對周邊事物、電視節(jié)目、現(xiàn)實新聞及生死概念等相關內容進行討論，初步了解病人對于死亡的看法，評估病人對生死觀的態(tài)度，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)反感、甚至抗拒行為時，需立即停止討論并轉移話題，避免加深病人對于死亡的恐懼及感受。②引導式啟發(fā)：如病人對深入式談話未表現(xiàn)出明顯反感、抗拒，可進一步通過欣賞有關死亡話題影片形式引導病人淡化死亡概念。此外，對有宗教信仰的病人，了解其宗教性質及信仰方法，鼓勵病人通過正性、積極的信仰方式每日堅持冥想，同時鼓勵無宗教信仰的病人建立信仰，以分散病人部分精力，弱化病人對于死亡的負性思考，讓病人相信自己在死亡后可通往天堂或西方極樂世界，從而更加坦然地面對即將到來的死亡。③賦予生命價值：護理人員在與病人進行交流時，應積極引導病人表述自身生命中具有價值、意義的時刻，與病人一起回憶自身深刻、具有成就感的事件，在傾聽過程中應積極表現(xiàn)出對于病人生命歷程的欣賞及敬重，以讓病人對自己的過往人生產生足夠的價值感。④實現(xiàn)愿望：在護理過程中，護理人員可通過病人本身及其家屬了解其心中愿望，對于可實現(xiàn)、較現(xiàn)實的愿望積極給予幫助，協(xié)助病人及其家屬共同完成最后心愿，確保病人不留遺憾地面對死亡。

1.4 觀察指標 ①通過自制“生死態(tài)度及價值觀問卷”對病人護理后死亡態(tài)度進行調查，問卷共包括5個死亡態(tài)度項目，具體為：“我會珍惜生命”“死亡教育教我坦然面對死亡”“我會樂觀接受死亡”“我具有很大壓力”“我害怕死亡”。②通過焦慮自評量表(SAS)[9]及抑郁自評量表(SDS)[8]對病人護理前后不良情緒進行評分。其中，焦慮自評量表包括20個主觀感受項目，其中15個正向評分，5個反向評分，以50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮，得分越高則說明焦慮程度越嚴重。抑郁自評量表包括20個主觀感受項目，其中10個正向評分，10個反向評分，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，69分以上為重度抑郁，得分越高則說明抑郁程度越嚴重。③通過醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)[10]對病人護理前后應對方式進行評分。問卷包括面對、回避及屈服3種應對方式，共20個條目，采用1～4分4級評分，以得分最高說明病人更傾向于該種應對方式。

2 結果

表1 兩組病人死亡態(tài)度情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人不良情緒評分比較 單位：分

表3 兩組病人應對方式評分比較 單位：分

3 討論

胃癌屬于全球最常見惡性腫瘤之一[11]，位居消化道腫瘤之首，也是造成癌癥相關性死亡的第二大原因。相關數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌發(fā)病率占惡性腫瘤第二位，死亡率占第三位，且近年來呈年輕化趨勢[12-13]。由于胃癌早期癥狀不明顯，約50%以上的胃癌病人在確診時已為晚期或出現(xiàn)遠處轉移。雖然手術治療可以延長癌癥病人生命，但數(shù)據(jù)顯示約60%以上的晚期胃癌病人會出現(xiàn)術后復發(fā)、遠處轉移，還需配合放療、化療等一系列治療手段才可能會對病人生命有延長效果[14]，因而多數(shù)病人在得知癌癥處于晚期時選擇放棄手術治療。因而，無論病人選擇手術與否，其治療期間的護理就顯得尤為重要[15]。目前，針對晚期癌癥病人的護理一般以姑息性護理為主[16]，通過對病人的精神層面進行維護，具有人性化、系統(tǒng)化及全面化的特點，而死亡教育可通過引導病人對死亡問題的探討，讓病人對生命意義進行重新理解，使其意識到死亡是一個必經(jīng)過程，從而提高其對死亡的認知，可以以正向及坦然的態(tài)度面對死亡，對其負性情緒及生活方式均具有較高的促進價值。

死亡教育最初源于19世紀初的美國，并于20世紀中期興起，至今國內外超過50%以上的醫(yī)學院及護理學院開展了有關死亡教育的必修課程[17]，其對提高護理人員照顧面對死亡的晚期癌癥病人的護理中，起到了特別的意義。姑息性護理是隨著姑息醫(yī)學的發(fā)展，基于臨終關懷護理而發(fā)展起來，尤其對于惡性晚期腫瘤病人提供積極的整體護理，提高其生活質量的一種全新護理方式，是癌癥控制方面一個必不可少的內容，其核心理念為幫助病人建立積極的、功能性齊全的整體護理，從而避免消極等待死亡[18]。李霞等[19]的研究將死亡教育護理模式應用于癌癥病人中發(fā)現(xiàn)，病人在接受教育后，明顯提高了病人對于死亡的樂觀態(tài)度，降低了病人的負性情緒，同時提高了病人的生活質量。另外，白獻紅等[20]將早期姑息關懷護理應用于食管癌放療病人中發(fā)現(xiàn)，通過2個月的姑息關懷護理后，大大提高了食管癌病人的治療過程配合度，緩解了病人的焦慮情緒，從而提高了其生活質量。以上研究均提示將死亡教育作為基礎的姑息性護理可對病人的死亡態(tài)度、應對方式、負性情緒及生活質量均有積極影響。

本研究中，通過以死亡教育為基礎的姑息性護理后，觀察組病人選擇“我會珍惜生命”“死亡教育教我坦然面對死亡”及“我會樂觀接受死亡”的比例均明顯高于對照組(P<0.05)；而選擇“我具有很大壓力”及“我害怕死亡”的比例均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組病人的SAS及SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組病人的面對評分明顯高于對照組，而回避及屈服評分均明顯低于對照組(P<0.05)。以上結果說明了死亡教育為基礎的姑息性護理可以明顯改善病人的死亡態(tài)度，降低其負性情緒，改善其面對死亡的應對方式，這也與郎曉慧等[21]的研究結果一致。基于死亡教育的姑息性護理是一種適用于對疾病無法根治、進行性惡化或生存期較短病人的優(yōu)質護理方法，尤其對于晚期癌癥病人而言具有重要的臨床應用意義。

綜上所述，死亡教育為基礎的姑息性護理應用于晚期胃癌病人中，可明顯提高病人的死亡態(tài)度，降低病人的負性情緒，改善病人面對死亡的應對方式。