舒亮輝，湯永靜，王云，朝亞，張玉霞

蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214000

在飲食結(jié)構(gòu)改變、老齡化等因素的影響下，我國(guó)終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者逐年增加，且血液透析（hemodialysis，HD）治療成為主要的終末期腎病替代治療方法，達(dá)到全國(guó)透析總數(shù)的80%以上［1］。隨著血液凈化技術(shù)逐步提高，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生存期明顯延長(zhǎng)，與此同時(shí)，相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越多，很多患者死于各種并發(fā)癥，如心腦血管事件、重度營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨病導(dǎo)致的骨折等，嚴(yán)重影響MHD患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量［2］。傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有完善的理論及治療方法，對(duì)于延緩慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的進(jìn)展，保護(hù)殘余腎功能，延緩進(jìn)入透析時(shí)間已經(jīng)證實(shí)有效。但MHD患者比較特殊，通常具有更復(fù)雜的病情變化及嚴(yán)重并發(fā)癥，為了進(jìn)一步提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，減少及控制相關(guān)并發(fā)癥，本研究將本院血液凈化中心MHD患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，分析MHD患者不同中醫(yī)證型與微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—3月在無(wú)錫市第九人民醫(yī)院血液凈化中心治療的MHD患者106例，其中，男68例，女38例；年齡36～88（59.42±12.60）歲；透析病程9～290（90.41±71.69）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I炎62例（58.5%），高血壓性腎病17例（16.0%），糖尿病性腎病17例（16.0%），多囊腎4例（3.8%），梗阻性腎病3例（2.8%），其他3例（2.7%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年美國(guó)NKF-K/DOQI指南中CKD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本虛證為脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證；標(biāo)實(shí)證為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證；若不能歸屬于以上證型者則為無(wú)標(biāo)證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合CKD5期透析治療指征且截至2019年3月透析時(shí)間≥6個(gè)月，每周規(guī)律透析2～3次；年齡≥18歲，性別不限；知情同意者，愿意接受中醫(yī)辨證分型調(diào)查及完善血液透析相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的患者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及合并腫瘤、嚴(yán)重感染等消耗性疾病者；不能配合研究者，如腦血管疾病所致失語(yǔ)者以及不能正確回答或不能回答問(wèn)題者。

1.5 研究方法根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)證候調(diào)查表，對(duì)所有納入研究的對(duì)象進(jìn)行證候問(wèn)卷調(diào)查及四診觀察，填寫(xiě)中醫(yī)證候臨床資料，確定中醫(yī)證型。每位患者進(jìn)行血液透析前，檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血β2-微球蛋白（blood β2-microglobulin，β2-MG）。由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score，MIS）量表計(jì)算得分，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。MIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜9分，輕度營(yíng)養(yǎng)不良；9～18分，中度營(yíng)養(yǎng)不良；＞18分，重度營(yíng)養(yǎng)不良。MIS正常值為0分，最高值為30分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)資料進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)（最小值-最大值）表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。不同證型組間比較，服從正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用方差分析，不服從正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者各中醫(yī)證型分布情況106例MHD患者經(jīng)過(guò)辨證分析后，本虛證分布結(jié)果如下：脾腎氣虛證31例，脾腎陽(yáng)虛證15例，肝腎陰虛證13例，氣陰兩虛證23例，陰陽(yáng)兩虛證24例。標(biāo)實(shí)證分布結(jié)果如下：濕濁證35例，濕熱證5例，熱毒證17例，瘀血證26例，風(fēng)動(dòng)證16例，無(wú)標(biāo)證11例。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 MHD患者本虛證分布情況

圖2 MHD患者標(biāo)實(shí)證分布情況

2.2 MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況分析根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)評(píng)分量表計(jì)算得分，根據(jù)MIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分析結(jié)果如下：營(yíng)養(yǎng)狀況正常者24例，輕度營(yíng)養(yǎng)不良者28例，中度營(yíng)養(yǎng)不良者39例，重度營(yíng)養(yǎng)不良者15例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)77.36%。見(jiàn)圖3。

圖3 MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況分析

2.3 MHD患者本虛證觀察指標(biāo)比較在年齡方面，陰陽(yáng)兩虛證患者平均年齡最高，其次為脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證最低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在透析齡方面，106例MHD患者血液透析前以脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證為主，5年以后以肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證為主，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。在CRP水平、MIS評(píng)分方面，結(jié)果較一致，陰陽(yáng)兩虛證患者兩項(xiàng)指標(biāo)水平最高，其次為脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證最低，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 MHD患者本虛證觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 MHD患者本虛證觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與脾腎氣虛證、肝腎陰虛證比較，＃P＜0.05；與脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證比較，*P＜0.01；與陰陽(yáng)兩虛證比較，△P＜0.01

指標(biāo) 脾腎氣虛證 脾腎陽(yáng)虛證 肝腎陰虛證 氣陰兩虛證 陰陽(yáng)兩虛證年齡/歲 55.16（36～82） 60.2（39～84） 55.92（37～73） 60.09（40～88） 65.71（42～87）＃透析齡/月 56.29（9～274） 39.73（12～107） 112.38（34～195）* 126.39（23～290）* 119.75（12～243）*BUN（c/mmol·L-1） 27.78±5.83 24.46±6.00 25.81±6.11 25.51±7.08 24.13±5.36 Scr（c/μmol·L-1） 1 144.05±285.66 1 054.54±246.89 1 132.51±255.53 1 069.52±233.02 972.51±235.46 Hb（ρ/g·L-1） 104.94±16.45 112.60±17.28 111.61±15.19 110.30±15.18 111.92±16.11 SF（ρ/μg·L-1） 185.30±249.83 103.98±88.58 113.24±101.25 85.55±66.60 228.09±299.20 Alb（c/mmol·L-1） 43.64±3.23 42.79±3.48 42.45±3.20 41.70±3.82 41.23±4.08 CRP（c/mg·L-1） 3.03±4.12△ 8.02±11.21△ 5.50±7.74△ 11.73±15.85?！?32.65±28.50＃血β2-MG（c/mg·L-1） 27.51±9.65 23.92±6.44 30.80±10.64 31.50±10.47 31.62±7.86 MIS評(píng)分/分 4.55（0～13）△ 9.73（0～19）△ 6.77（0～20）△ 9.87（0～22）△ 15.54（0～28）＃

2.4 MHD患者標(biāo)實(shí)證觀察指標(biāo)關(guān)系在透析齡方面，106例MHD患者M(jìn)HD前5年內(nèi)以濕濁證、濕熱證為主，5～10年間以熱毒證多見(jiàn)，10年以后以瘀血證、風(fēng)動(dòng)證為主，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。在MIS評(píng)分方面，風(fēng)動(dòng)證、瘀血證患者得分最高，其次為濕濁證、熱毒證、濕熱證最低，無(wú)標(biāo)證患者得分最低，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 MHD患者標(biāo)實(shí)證觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 MHD患者標(biāo)實(shí)證觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與無(wú)標(biāo)證、濕濁證、濕熱證比較，＃P＜0.01；與無(wú)標(biāo)證、濕熱證比較，*P＜0.01

指標(biāo) 無(wú)標(biāo)證 濕濁證 濕熱證 熱毒證 瘀血證 風(fēng)動(dòng)證年齡/歲 56.18±11.92 59.45±14.32 55.8±11.52 55.12±10.55 63.19±11.88 61.19±12.49透析齡/月 68.09（9～107） 41.29（9～139） 30（10～59） 84.82（12～210）＃ 122.88（16～218）＃ 172.94（26～290）＃BUN（c/mmol·L-1） 25.03±6.37 28.27±6.12 26.12±5.61 25.61±5.60 23.65±5.45 24.81±7.49 Scr（c/μmol·L-1） 1 131.39±387.71 1 119.75±280.93 1 177.54±371.64 1 111.83±272.46 1 000.55±195.86 999.06±216.12 Hb（ρ/g·L-1） 111.27±13.39 105.84±19.52 102.80±18.27 109.82±12.26 112.58±16.02 112.68±13.30 SF（ρ/μg·L-1） 92.03±85.22 169.58±143.18 227.70±119.00 112.54±138.42 137.33±231.79 241.33±366.47 Alb（c/mmol·L-1） 43.55±3.07 42.41±6.55 42.96±3.08 43.21±3.83 41.80±4.03 41.58±3.72 CRP（c/mg·L-1） 4.56±7.96 11.83±17.50 15.04±21.08 14.46±25.0 17.78±25.04 8.66±10.45血β2-MG（c/mg·L-1） 29.49±12.46 26.10±8.21 36.39±15.00 26.98±6.93 30.71±8.06 32.67±10.35 MIS評(píng)分/分 3.55（0～10） 9.06（0～28） 4.4（0～10） 7.53（0～18） 11.04（0～28）* 13.62（0～23）*

3 討論

慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“虛勞”“溺毒”“腎風(fēng)”等范疇，目前，這一觀點(diǎn)已得到中醫(yī)學(xué)家們的共識(shí)［5-7］。該病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病變部位以脾腎兩臟為主，其主要病機(jī)是腎臟疾病反復(fù)發(fā)作數(shù)年，日久不愈，致腎氣衰微，氣化失司，水濕蔓延，或兼夾熱毒，難以祛除，可化成濕熱、形成瘀血、耗血?jiǎng)语L(fēng)，加重本虛證候，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)及五臟虧虛，故形成本虛標(biāo)實(shí)證。

本研究對(duì)106例MHD患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)MHD早期本虛證以脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證為主，標(biāo)實(shí)證以濕濁證、濕熱證為主，后期本虛證以肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證為主，標(biāo)實(shí)證以瘀血證、風(fēng)動(dòng)證為主?？梢钥闯?，隨著病情的發(fā)展，氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證呈明顯增加趨勢(shì)，推測(cè)氣虛、陰虛日久均累及陽(yáng)氣虧虛，漸至陰陽(yáng)兩虛。同時(shí)，久病必瘀，陰虛生風(fēng)，故瘀血證、風(fēng)動(dòng)證增多，這符合慢性腎衰竭中醫(yī)證候演變規(guī)律，在本研究中再次驗(yàn)證，與國(guó)內(nèi)既往研究較一致［8-9］。也有學(xué)者認(rèn)為，血液透析可視為祛邪法的一種，可祛除體內(nèi)水濕、濁毒、痰濕等病理因素，并因血液透析逐水之力強(qiáng)，故隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，正氣逐漸耗傷，日久傷陰，致使氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證逐漸增多，同時(shí)，氣虛致瘀，陰虛生風(fēng)，瘀血證、風(fēng)動(dòng)證增多。

從微炎癥指標(biāo)方面分析，陰陽(yáng)兩虛證CRP水平最高，肝腎陰虛證、脾腎氣虛證最低。既往研究證實(shí)，尿毒癥血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥可直接引發(fā)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，CRP是慢性炎癥狀態(tài)的敏感而特異的指標(biāo)［10］，與本研究結(jié)果一致。慢性腎功能衰竭由于非感染因素導(dǎo)致機(jī)體炎性蛋白、炎性因子升高，這些炎性蛋白或因子可進(jìn)一步促進(jìn)腎臟及其他臟器損傷，因透析不能完全代替自身腎臟功能，這些炎性蛋白或因子持續(xù)存在，故隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體血液經(jīng)常與外源性物質(zhì)接觸等因素影響下，這些炎性蛋白或因子有加重趨勢(shì)，故可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛證CRP水平最高，因此，推測(cè)CRP可能是MHD患者中醫(yī)證型的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面分析，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證營(yíng)養(yǎng)狀況較好，脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證居中，陰陽(yáng)兩虛證營(yíng)養(yǎng)狀況最差，無(wú)標(biāo)證營(yíng)養(yǎng)狀況較好，風(fēng)動(dòng)證、瘀血證營(yíng)養(yǎng)狀況差。中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)氣是一身之氣的動(dòng)力，若陰陽(yáng)俱虛，則脾運(yùn)化水谷精微失常，不能化生精微物質(zhì)，腎關(guān)不固，精微物質(zhì)無(wú)法固攝，隨之丟失，氣血生化無(wú)源。加上久病必瘀，瘀血形成，機(jī)體脈絡(luò)不通，水谷精微難以運(yùn)化吸收，久之陰津不足，陰虛生風(fēng)，耗傷陰液，濁毒壅滯，加重血瘀，惡性循環(huán)。故慢性腎功能衰竭后期，陰陽(yáng)兩虛證、氣陰兩虛證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證營(yíng)養(yǎng)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良程度均增加。

本研究所納入的患者均來(lái)自無(wú)錫市第九人民醫(yī)院血液凈化中心，僅能代表單中心MHD患者的中醫(yī)證型與透析病程、CRP水平、MIS評(píng)分相關(guān)性，且研究者主觀思維因素對(duì)研究結(jié)果也可產(chǎn)生影響，故具有一定的局限性，所得到的結(jié)果需進(jìn)一步的論證。