于吉超，歐文，崔永健，劉利瓊

蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215131

吳門醫(yī)派是蘇州太湖流域的地方性醫(yī)學(xué)流派，歷代名醫(yī)輩出。吳門醫(yī)派起源于周，發(fā)展于宋元，繁榮于明，鼎盛于清，中西匯通于民國。吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)成就獨(dú)樹一幟，以清初葉天士《溫?zé)嵴摗返膯柺罏闃?biāo)志，開創(chuàng)了溫病學(xué)說，確立了以蘇州為中心的溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)地位。同時(shí)，吳門醫(yī)派在醫(yī)經(jīng)、傷寒、本草、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨傷科、針灸等各學(xué)科均有創(chuàng)新并且自成體系（門派）。由此，形成了“吳中多名醫(yī)，吳醫(yī)多著述，溫病學(xué)說倡自吳醫(yī)”的三大特點(diǎn)［1-2］。吳門醫(yī)家不僅開創(chuàng)并發(fā)展了溫病學(xué)派，同時(shí)在臨證實(shí)踐中對(duì)雜病論治提出了許多新見及特色治法、特色方藥，至今在臨床上仍有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。

近年來，糖尿病發(fā)病率迅猛增長，現(xiàn)糖尿病在20歲以上的人群中發(fā)病率約為11%［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病是胰島素絕對(duì)或相對(duì)性分泌不足，或外周組織對(duì)胰島素不敏感引起的代謝性疾病，以可檢測的血糖值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，以渴而多飲、饑而多食、小便頻數(shù)或尿有甜味、消瘦為主要臨床特征。目前，西醫(yī)治療糖尿病以降血糖為主要治療方向，而中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)吳門醫(yī)派明清時(shí)期多位具有代表性的醫(yī)家治療消渴的處方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，總結(jié)其常用有效藥物，運(yùn)用聚類分析探索高頻藥物之間的配伍關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中國中醫(yī)藥出版社出版的《明清名醫(yī)全書大成》為檢索工具，檢索詞為“消渴”“消”。

1.2 處方納入標(biāo)準(zhǔn)①行醫(yī)范圍主要在蘇州太湖流域?qū)賲情T醫(yī)派醫(yī)家開具的處方；②主要為治療消渴的內(nèi)服處方；③處方方藥記錄清楚、完整。

1.3 處方排除標(biāo)準(zhǔn)①非吳門醫(yī)派醫(yī)家開具的處方；②非治療消渴或以消渴作為兼證治療的處方；③有明顯的封建迷信色彩、劇毒、現(xiàn)代難以獲得不切實(shí)際的藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將納入處方的用藥中同藥異名及同藥異制的中藥，統(tǒng)一按照中國醫(yī)藥科技出版社的2015版《中華人民共和國藥典》中名稱作為規(guī)范錄入EXCEL，按照中國中醫(yī)藥出版社出版的《中藥學(xué)》進(jìn)行藥物分類，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行頻數(shù)分類統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)高頻用藥進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 吳門醫(yī)派治療消渴用藥頻數(shù)分析本研究篩選出吳門醫(yī)派治療消渴156張?zhí)幏剑渲嘘愂胯I8張、馮兆張9張、繆希雍1張、沈金鰲41張、王肯堂60張、徐靈胎11張、葉天士14張、張璐23張。涉及藥物179味，用藥總頻次1 300次。根據(jù)中藥性味歸經(jīng)及類別分析，發(fā)現(xiàn)吳門醫(yī)派的治療消渴用藥特點(diǎn)：以補(bǔ)虛藥用藥最多，尤以益氣養(yǎng)陰藥為主，同時(shí)重用清熱藥，輔以利水滲濕藥。藥味以甘、苦為多，善用辛味藥，其中苦味藥用藥頻次為23次，甘味藥29次，辛味藥19次，酸味藥7次，堿味藥3次，涼味藥3次，淡味藥3次。藥性方面寒溫并用，偏重寒涼藥；歸經(jīng)主要在肺、脾、胃、腎經(jīng)。

2.2 吳門醫(yī)派治療消渴高頻用藥聚類分析其中用藥頻次超過20次的高頻藥物共17味：甘草、人參、茯苓、麥冬、生地黃、熟地黃、五味子、天花粉、黃芪、知母、石膏、澤瀉、葛根、當(dāng)歸、黃連、黃芩、山藥，見表1。綜合高頻藥物性味歸經(jīng)、藥物類別進(jìn)行聚類分析，得出組合聚類結(jié)果分別為：C1：甘草、人參；C2：茯苓、麥冬；C3：生地黃、熟地黃、五味子、天花粉、黃芪；C4：知母、石膏、澤瀉；C5：葛根、黃連、黃芩，見圖1。

表1 吳門醫(yī)派治療消渴高頻用藥分析 次

圖1 高頻用藥聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 因地制宜，吳門醫(yī)派對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)吳門醫(yī)派治療消渴用藥在運(yùn)用大量補(bǔ)虛藥，尤其是益氣養(yǎng)陰藥之外，還喜用了清熱藥及利水滲濕藥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病的病機(jī)在于陰虧熱盛，通常以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”來進(jìn)行辨證論治，以滋陰清熱為治療大法。而依據(jù)對(duì)吳門醫(yī)派用藥分析來看，以藥測證，除陰虧熱盛之外，濕邪可能是蘇州地區(qū)消渴的主要病機(jī)之一，這與黃菲等［5］對(duì)蘇州地區(qū)糖尿病中醫(yī)分型的相關(guān)研究結(jié)果相符。成因可能有以下幾點(diǎn)：蘇州位居長江中下游地區(qū)，氣候多雨潮濕，外濕較重，且人們喜食甜膩，內(nèi)外合邪，氤氳不化，故濕邪為患多見。更有醫(yī)家提出吳地“百病濕為先”的病理特點(diǎn)，現(xiàn)代亦有研究表明血液中糖分越高，濕邪表現(xiàn)越嚴(yán)重，身重、肢困、乏力，一味養(yǎng)陰清熱是不夠的，需加化濕之劑［6］。

由此表明，吳門醫(yī)派對(duì)于消渴的病因病機(jī)綜合考量了蘇州地區(qū)地理、人文環(huán)境，除了傳統(tǒng)認(rèn)為的陰虛熱盛之外，還有濕邪這一重要病理因素。

3.2 另辟蹊徑，吳門醫(yī)派對(duì)消渴的治法吳門醫(yī)派用藥藥味以甘、苦、辛為多；藥性方面寒溫并用，偏重寒涼藥。吳門醫(yī)派治療消渴在傳統(tǒng)的滋陰清熱治療方法基礎(chǔ)上，因地制宜，另辟蹊徑，以苦寒清火堅(jiān)陰，以甘涼補(bǔ)虛養(yǎng)陰之余，以辛溫開郁化濕，靈活運(yùn)用辛開苦降法。

《素問·至真要大論》結(jié)合六氣淫勝理論論述了氣味的配伍，其中對(duì)火、熱淫內(nèi)的氣味配伍論述為：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之……火淫所勝，平以酸冷，佐以苦甘……以苦發(fā)之?！睆堉倬白凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》之說，開創(chuàng)了辛開苦降法運(yùn)用于臨床之先河。吳門醫(yī)派著名醫(yī)家葉天士，分別在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“微苦以清降，微辛以宣通”“苦寒能清熱除濕”“辛通能開氣泄?jié)帷薄靶烈蚤_之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”。另一吳門醫(yī)派大家吳鞠通亦提到“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”“苦與辛合能降、能通”。《靈樞·師傳》有“寒溫中適”的治療原則，認(rèn)為調(diào)理脾胃以苦泄、辛補(bǔ)、甘緩為法度。

辛開苦降法，溫脾清胃，兩相結(jié)合，補(bǔ)虛瀉實(shí)，陰陽并調(diào)，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，互制互濟(jì)，體現(xiàn)了陰陽學(xué)說的對(duì)立統(tǒng)一觀?！疤帩裢?，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安”，辛則運(yùn)脾化濕，消痞散結(jié)，苦則清胃中郁火，辛開苦降泄郁火而化瘀滯［4］。

3.3 承前啟后，吳門醫(yī)派治療消渴的聚類方聚類分析是根據(jù)事物本身潛在的特性研究對(duì)象分類的方法。通過聚類把一個(gè)數(shù)據(jù)集合中的個(gè)體按照相似性歸成若干類別，使其“物以類聚”，將數(shù)據(jù)庫中的記錄劃分為一系列有意義的子集，聚類分析得到的聚類方并不是一般意義上的臨床處方，而是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出的臨床經(jīng)常使用的一些藥物的固定配伍、藥對(duì)，可以體現(xiàn)研究對(duì)象的用藥規(guī)律及思路［7］。

本次研究得到以下聚類方：C1：甘草、人參。人參大補(bǔ)元?dú)?，《本?jīng)》注：“主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！备什莞鶕?jù)不同炮制方法，既可補(bǔ)益脾胃、又可清熱解毒、更善調(diào)和藥性，《本經(jīng)》注：“甘草主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力”，兩藥配伍重在大補(bǔ)元?dú)?，針?duì)消渴日久，陰損及陽，元?dú)庥摰那闆r。C2：茯苓、麥冬。茯苓有補(bǔ)有瀉，功效利水滲濕、益脾和胃、寧心安神；麥冬養(yǎng)陰生津潤肺，可治心陰不足之心悸易驚及津液虧虛，二藥合用，使肺能通調(diào)，脾能運(yùn)化，使精水四布，又可安心定志，舒緩患者情緒，如《辨證錄》麥冬茯苓湯治肺燥口渴、中滿尿少等。C3：生地黃、熟地黃、五味子、天花粉、黃芪?！杜R證指南》指出“三消之證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢。”此方以生地黃、熟地黃滋陰而生津退熱，補(bǔ)腎而填精益髓；天花粉系清熱生津之要藥；五味子、黃芪取酸甘化陰之義，黃芪為補(bǔ)氣要藥，共奏益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功。C4：知母、石膏、澤瀉。知母、石膏為臨床經(jīng)典配伍，有清泄肺胃郁熱，除煩止渴之效，《癥因脈治》云：“身熱引飲，內(nèi)熱煩躁者，以石膏知母湯。”配伍澤瀉，有瀉無補(bǔ)，尤擅清泄?jié)駸?，此方適用于脾癉中滿內(nèi)熱之實(shí)證。C5：葛根、黃連、黃芩。三藥為經(jīng)方葛根芩連湯之主藥，該方黃連、黃芩苦寒而清熱燥濕，葛根甘而生津，辛則運(yùn)脾化濕，苦則清胃中郁火，辛開苦降泄郁火、化瘀滯，具有明顯改善糖脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗的作用［8］。

國醫(yī)大師周仲瑛教授常說：“古為今用，根深則葉茂；西為中用，老干發(fā)新芽。知常達(dá)變，法外求法臻化境；學(xué)以致用，實(shí)踐創(chuàng)新綻奇葩”。本研究對(duì)吳門醫(yī)派治療消渴的文獻(xiàn)進(jìn)行了整理挖掘，初步地探究了吳門醫(yī)派治療的用藥特點(diǎn)與處方思想，以期為今后中醫(yī)臨床診療相關(guān)疾病以及中醫(yī)流派文獻(xiàn)研究提供一些幫助。