張國(guó)梁，韓揚(yáng)，石瑛，顧航睿，熊軼喆，王永謙，周承揚(yáng)，劉宇翔，徐丹丘，李輝

1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070；2.海派中醫(yī)流派石氏傷科靜安分基地，上海 200070；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 200021；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

近幾年，顱腦損傷逐步成為創(chuàng)傷發(fā)病中僅次于四肢損傷的病種［1］，嚴(yán)重危害人們的身體健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。限于西醫(yī)學(xué)科分科及中醫(yī)骨傷科發(fā)展現(xiàn)狀，針對(duì)顱腦損傷尤其是恢復(fù)期尚未形成獨(dú)立而系統(tǒng)的診療體系［2］。上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目、海派中醫(yī)石氏傷科傳承已有150年的歷史，其開拓者石筱山、石幼山先生等［3-4］，早年對(duì)此就有系統(tǒng)診治論述，第四代石純農(nóng)先生也有較全面的歸納［5-6］。筆者在系統(tǒng)總結(jié)前幾代傳承人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，經(jīng)過10余年的臨床實(shí)踐，基于數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)顱腦損傷的辨證規(guī)律研究，以期優(yōu)化石氏傷科流派顱腦損傷這一特色病種診斷體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料170例均為上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院2009年9月至2014年8月收治的顱腦損傷患者，男117例，女53例；年齡18～93歲，平均58.36歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)擬定修改標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦外傷史；頭顱CT明確腦挫裂傷和/或顱內(nèi)血腫等病變者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“頭部?jī)?nèi)傷”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷或間接外傷史；損傷前無昏迷或意識(shí)改變史；損傷后出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐，神志昏迷、煩躁不寧；昏昏欲睡、時(shí)清時(shí)寐、健忘、不寐等。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；輕中型顱腦損傷（未手術(shù)）發(fā)生時(shí)間及中重型顱腦損傷手術(shù)后均在2周以后，病情穩(wěn)定；排除嚴(yán)重胸腔、腹部、脊柱多發(fā)傷，排除嚴(yán)重心肺疾患及精神疾患、老年癡呆患者；年齡、性別不限。

1.4 數(shù)據(jù)處理病癥情況根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的“中藥新藥治療腦中風(fēng)、中藥新藥治療瘀血癥”等章節(jié)以及《中醫(yī)診斷學(xué)》，同時(shí)結(jié)合既往石氏傷科顱腦損傷的病證［5-6］進(jìn)行病癥的術(shù)語規(guī)范。制定中醫(yī)四診信息表，進(jìn)行四診信息收集。再將調(diào)查結(jié)果的中醫(yī)四診信息表中四診信息量化，按是否出現(xiàn)記為0或1。然后使用Excel 2003由2人分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、核對(duì)。以患者姓名、性別與就診日期作為唯一的人次，再將調(diào)查結(jié)果的中醫(yī)四診信息表中四診信息量化，按是否出現(xiàn)記為0或1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將四診信息首先進(jìn)行頻數(shù)分析，將其中出現(xiàn)頻率＜5%的去除。再將調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)頻率＞14%的中醫(yī)四診病癥進(jìn)行聚類分析，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用系統(tǒng)聚類法，類間距離用離差平方和法［7］。

2 結(jié)果

2.1 170例顱腦損傷患者四診癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果初步得到主要癥狀及病史特點(diǎn)作為中醫(yī)四診的觀察指標(biāo)，主要有：外傷史、偏斜舌、舌下脈絡(luò)瘀紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，口唇紫暗或暗紅，傷后有短暫意識(shí)障礙等，見表1。

2.2 170例顱腦損傷患者聚類結(jié)果將調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)頻率＞14%的中醫(yī)四診病癥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，類間距離用離差平方和法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚為2～4類時(shí)，四診信息分散性基本相似，各聚類群代表的證型分布基本清晰，并初步得出辨證分型結(jié)果：瘀血蟠腦證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎不足夾痰瘀證及脾腎不足夾痰瘀證。初步聚類結(jié)果如下：第1類：損傷早期，傷后短暫意識(shí)障礙，頭痛、舌苔白；第2類：外傷史，口唇紫暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀紫、偏斜舌、舌苔?。坏?類：處于損傷后期，頭脹痛、頭暈頭昏、目眩；目偏不瞬；形體肥胖，皮膚粗糙或有瘀斑，損傷時(shí)伴骨折筋傷，智力下降，記憶力、計(jì)算力下降，舌苔膩，脈滑，大便干或便秘，小便失禁；第4類：手術(shù)史；神志時(shí)清時(shí)昧或反應(yīng)遲鈍、神情呆鈍；言語不清；偏癱、四肢痿軟不用、肢體震搖抽搐，肢體手足腫脹；惡心嘔吐、咳痰或喉中痰鳴、痛處固定。腰膝酸軟、耳鳴、多夢(mèng)，納呆少食，舌紅，舌苔黃、少苔或無苔，脈和或脈細(xì)弱無力。見圖1。

表1 170例顱腦損傷患者四診癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1 170例顱腦損傷患者聚類分析圖

3 討論

能夠從整體、宏觀角度發(fā)現(xiàn)事物新的內(nèi)在規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是中醫(yī)藥尤其是中醫(yī)證候研究方面的一個(gè)新趨勢(shì)，對(duì)認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)及指導(dǎo)臨床辨證有極高的價(jià)值［8-9］。聚類分析作為一種探索性的多元數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，其實(shí)質(zhì)是根據(jù)研究對(duì)象變量指標(biāo)的內(nèi)在規(guī)律和性質(zhì)進(jìn)行分類，這就降低了主觀判斷所造成的誤差，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確［10］。

顱腦損傷是一個(gè)極具復(fù)雜中醫(yī)證候的病癥，需要進(jìn)行辨證規(guī)律研究。聚類分析結(jié)果反映了顱腦損傷恢復(fù)期也應(yīng)有早期、后期分治療的不同。這與石氏傷科認(rèn)識(shí)吻合。早期在于“瘀”，屬于實(shí)證；后期肝腎不足、或脾腎不足，多屬于“虛”，且后期亦有“瘀、痰”兼邪，充分體現(xiàn)了石氏傷科兼邪理論［11］的特點(diǎn)。顱腦損傷病機(jī)特點(diǎn)為“痰瘀”與“虛”的觀點(diǎn)與謝天一等［2］的研究有一致性，但其恢復(fù)期分的第三型氣血虧虛有過于籠統(tǒng)之嫌，從肝腎不足或脾腎不足區(qū)分，可能更加便于臨床進(jìn)行臟腑辨證施治。

根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)［12］，早期應(yīng)積極處理瘀，使其不至于痰瘀交阻，則更利于患者康復(fù)；且臨床上痰瘀交阻患者多見認(rèn)知障礙，病情纏綿難愈，痰瘀在早期亦該積極處理［12-14］，故形成以下顱腦損傷中醫(yī)辨證分型方案：①瘀濁型（實(shí)證），癥狀：外傷史，傷后見短暫意識(shí)障礙，處于傷后早期，頭痛；②瘀痰型（實(shí)證），癥狀：外傷史，傷后早期，頭痛、頭暈?？诖阶习?，偏斜舌、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀紫；③肝腎不足夾痰瘀（虛證），癥狀：損傷后期，頭脹痛、頭暈頭昏、目眩；目偏不瞬；皮膚粗糙或有瘀斑，損傷時(shí)伴骨折筋傷，智力下降，記憶力、計(jì)算力下降，大便干或便秘，小便失禁。形體肥胖，舌苔膩，脈滑；④脾腎不足夾痰瘀（虛證），癥狀：神志時(shí)清時(shí)昧或反應(yīng)遲鈍、神情呆鈍；言語不清；偏癱、四肢痿軟不用、肢體震搖抽搐，肢體手足腫脹；惡心嘔吐、咳痰或喉中痰鳴、痛處固定。腰膝酸軟、耳鳴、多夢(mèng)，納呆少食，舌紅，舌苔黃、少苔或無苔，脈細(xì)弱無力。

總之，充分利用數(shù)據(jù)挖掘等現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法是中醫(yī)證候規(guī)律研究的必然趨勢(shì)，而顱腦損傷辨證診療體系的優(yōu)化與完善，亦有待于更多大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行支撐。