張秋燕 許淑珍

鼻咽癌屬于惡性腫瘤，臨床上主要治療方式為放療，但是因為鼻咽癌患者進行放療的時間比較長，導致治療過程中極易出現(xiàn)張口困難等相關不良事件。為此，需要給予患者相應的功能鍛煉，以提升放療患者的生活質量與身心健康[1]。但是，由于放療患者對自身疾病知識知曉差、個人特點及治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、不良情緒等，導致功能鍛煉方面的依從性不佳，因此，需要實施有效的干預方式以提升患者張口功能鍛煉的依從性。PDCA循環(huán)現(xiàn)今已廣泛的應用在患者行為管理方面,本研究將對PDCA循環(huán)健康教育應用在鼻咽癌患者中，探討其干預的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取25例2018年1—12月在本院進行鼻咽癌放療的患者進行回顧分析，有男性14例與女性11例，年齡35～80歲，平均（47.34±11.45）歲，根據(jù)鼻咽癌病癥嚴重程度分期為：Ⅰ期3例、Ⅱ期7例、Ⅲ期11例、Ⅳ期4例。納入標準：（1）所選患者符合咽喉癌的臨床診斷標準[2]；（2）所選患者均為首次實施放療治療。排除標準：（1）放療前患者表現(xiàn)出牙齦、口腔與顳頜關節(jié)病史現(xiàn)象；（2）表現(xiàn)出遠處轉移的現(xiàn)象。

1.2 方法

放療患者實施PDCA循環(huán)健康教育，具體方式步驟如下。

1.2.1 計劃（Plan） 成立鼻咽癌放療患者的健康宣教小組，組內成員由責任護士與護士長組成，小組總負責人由護士長擔任，責任護士篩選入組條件需滿足有5年以上的工作經驗者，且有較強的責任心。日常加強對小組成員的培訓，并組織小組成員共同探討，根據(jù)查閱的資料文獻、患者年齡、營養(yǎng)狀況、疾病分期等相應信息為患者制定具有針對性的張口功能鍛煉的方案。

1.2.2 實施（Do） 責任護士在患者放療當天給其進行張口功能鍛煉相關知識的講解與指導，首先讓患者知曉放療過程中有可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及日常進行張口功能鍛煉的目的，再根據(jù)放療患者的具體情況給其制定詳細的張口功能鍛煉方案，放療患者每日鍛煉的次數(shù)、完成的項目、鍛煉中出現(xiàn)的不良事件等都要詳細的進行記錄，以便及時調整鍛煉方案解決實際問題。其鍛煉方案的內容有：被動式的張閉口鍛煉，患者需要最大限度的進行張口閉口鍛煉，既持續(xù)5 s的開口時間后再進行閉口操作，重復動作鍛煉15 min左右，每天進行此項活動3次；同時也需要進行叩齒與舌肌功能的鍛煉，日常進行縮舌與伸舌以及卷舌等相應舌肌鍛煉，每次運動間隔10 min，每天進行10次舌肌鍛煉，再進行下牙與上牙的叩擊運動，叩擊需要保持節(jié)奏且用力得當，盡量每個牙齒都叩擊到，也可以應用口香糖實施輔助練習，每次咀嚼100下，每天進行3次鍛煉；每日患者也可以對自己的顳頜關節(jié)以及四周實施環(huán)形的自我按摩操作，每次按摩時間控制在15 min左右。每日實施3次；除上訴鍛煉外，每次還可以進行3次的吹口哨、咀嚼、鼓腮以及張口深呼吸等項目的鍛煉，每次持續(xù)15 min左右。護理人員告知患者口腔護理的正確操作，選用軟毛牙刷，每日用溫開水漱口4次。

1.2.3 檢查（Check） 責任護士每日都要檢查患者的功能運動情況，評估患者的張口功能鍛煉的效果，并檢查其是否掌握了正確的張口鍛煉方式等，同時糾正患者鍛煉過程中不正確的動作，然后將各項結果統(tǒng)計好匯總上交小組組長。

1.2.4 處理（Action） 小組的組長時刻督查組內各個責任護士的各項工作情況，并定時組織成員進行討論，以便詳細知曉患者張口鍛煉的具體情況，在進行統(tǒng)計分析，然后進行經驗總結，并將好的鍛煉方式融入后后續(xù)的患者中；對鍛煉過程中出現(xiàn)的問題進行分析，找出出現(xiàn)問題的原因，并調整鍛煉方案，以便完善、有效的進行各項護理。護理后對兩組患者進行為期6～12個月隨訪，以對護理效果進行分析。

1.3 觀察指標

（1）張口功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從和不依從3個等級，完全依從的表現(xiàn)為：在放療后或者患者出院6個月后患者能夠的徹底的依從，在一定的時間內能夠完成規(guī)定的鍛煉方案；部分依從標準為：患者對鍛煉方案能否依從一部分，有的患者將鍛煉動作進行了更改，并減少了規(guī)定的鍛煉次數(shù)，或者只有在他人的監(jiān)督下才能根據(jù)規(guī)定的方案鍛煉，不依從的標準為：患者不能根據(jù)鍛煉方案完成功能鍛煉[3]。（2）對于兩組鼻咽癌患者康復認知度通過調查問卷方法展開評定[4]，涵蓋功能訓練內容、口腔護理內容、生活方式改善內容、皮膚保護內容等，共100分，越高分值，對應越高鼻咽癌患者康復認知程度。（3）張口困難程度評價方法與評價標準如下[5]，參考LENT-SOMA予以兩組患者張口困難程度評價，張口正常：患者可以無異常自然開口，門齒之間相距長度是3.7～4.5 cm；張口困難程度為Ⅰ級：患者張口的時候存在一定限制，門齒之間相距長度是2.1～3.0 cm；張口困難程度為Ⅱ級：患者進食干食的時候存在困難，門齒之間相距長度是1.1～2.0 cm；張口困難程度為Ⅲ級：患者進食軟食的時候存在困難，門齒之間相距長度是0.5～1.0 cm，其中，門齒之間相距長度指患者最大程度張口的時候，上排門齒和下排門齒切緣之間相距長度值。

1.4 統(tǒng)計學方法

對于兩組鼻咽癌患者護理結果通過SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理前后康復認知度評分臨床對比

實施PDCA循環(huán)健康教育后，康復認知程度評分高于護理前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理前后康復認知度評分臨床對比（分，±s）

表1 護理前后康復認知度評分臨床對比（分，±s）

時間 康復認知度評分護理前（n=25） 71.19±5.25護理后（n=25） 92.29±3.62 t值 16.543 6 P值 0.000 0

2.2 護理后患者張口功能鍛煉依從性及張口困難程度情況

25例患者中張口功能鍛煉的依從性為完全依從22例，占比88%，部分依從3例，占比12%，無不依從者；張口困難程度為正常23例，占比92%，Ⅰ級2例，占比8%，無張口困難程度為Ⅱ級、Ⅲ級患者。

3 討論

鼻咽癌患者在進行放療治療中，容易出現(xiàn)張口困難等相應并發(fā)癥[6-7]。在鼻咽癌放療中因放射性的原因，患者常會出現(xiàn)顳頜關節(jié)創(chuàng)傷和張口肌群創(chuàng)傷的現(xiàn)象，導致顳頜關節(jié)僵硬以及張口肌群組織出現(xiàn)退行性病變現(xiàn)象，最后因肌群纖維化和關節(jié)功能障礙而使患者發(fā)生張口困難的現(xiàn)象，會危及患者的溝通交流、生活質量以及進食[8-10]。

通過本次結果予以回顧分析，將PDCA循環(huán)健康教育應用在鼻咽癌放療患者中可以提升患者的康復認知程度，主要是因為，護理人員深入病房，掌握患者實際狀況，充分以及全面認識患者情況，選用針對性健康教育方法予以指導干預，讓患者對臨床治療及護理充分配合，促使其健康知識掌握情況提高，通過予以患者張口功能鍛煉相關知識講解，使患者對放療過程中有可能發(fā)生的并發(fā)癥和日常接受張口功能鍛煉的目的等充分掌握，讓患者了解相關護理技巧以及護理知識，進而增加患者對康復知識的認識狀況。本次試驗分析結果同時顯示出，使用PDCA循環(huán)健康教育模式宣教后能提高鼻咽癌放療患者放療后與出院6個月后張口功能鍛煉的依從性，主要是因為PDCA循環(huán)健康教育模式通過成立專業(yè)的宣教小組，并對組內成員進行各方面的培訓提升其掌握功能鍛煉相關知識的水平，以保證科學、專業(yè)、規(guī)范的將每項健康教育都落實好，通過給緩解講解各個項目鍛煉的步驟，使患者完全掌握鍛煉的方式，提升其護理質量，同時也為后續(xù)護理奠定了一定的基礎，護理人員通過和患者進行溝通，以了解患者的實際情況，給其提高具有針對性的訓練方式，使其正確且快速的掌握鍛煉的方式，以提升患者鍛煉的積極性，并予以檢測及處理，促使護理人員分析問題以及解決問題能力提升，有助于護理人員盡快檢出和處置患者接受功能訓練時存在的問題情況，讓患者正確認知對應功能鍛煉重要性，使患者充分重視功能訓練內容，經由分析張口功能鍛煉效果，糾正患者鍛煉過程中不正確動作情況等，讓患者掌握正確張口功能鍛煉動作，并予以隨訪和指導，進而促使患者堅持接受張口功能訓練，促使其張口功能鍛煉的依從性得以明顯提升[11-16]。本文試驗結果也表現(xiàn)出，在使用PDCA循環(huán)健康教育模式后能有效降低鼻咽癌放療患者放療后與出院6個月后張口困難率，主要是因為PDCA循環(huán)健康教育干預經由促使鼻咽癌放療患者張口功能能力動作更加規(guī)范化，選用對應張口功能訓練時間及方式，讓患者接受被動式的張閉口鍛煉、叩齒與舌肌功能鍛煉、顳頜關節(jié)以及四周實施環(huán)形自我按摩操作、吹口哨、咀嚼、鼓腮以及張口深呼吸等項目鍛煉，規(guī)避鼻咽癌放療患者出現(xiàn)張口受到限制情況等現(xiàn)象，予以張口功能訓練時，各個小組成員經由逐漸檢出和研究患者發(fā)生張口受到限制的影響因素，針對對應張口功能訓練方案予以積極改善，讓患者積極參加張口功能訓練，改善其張口能力，進而促進鼻咽癌放療患者張口困難情況明顯減少。

綜上所述，鼻咽癌放療患者使用PDCA循環(huán)健康教育的方式進行相應的功能鍛煉后，能使得鼻咽癌患者正確、全面的了解相應功能鍛煉，同時還能有效提升鼻咽癌患者的張口功能鍛煉依從性，改善患者口、面部的活動情況，促進鼻咽癌患者快速康復。