吳敏 王娟

高危新生兒在臨床上被定義為在妊娠期、分娩期以及新生兒期等時期，受到高危因素的威脅的特殊人群[1]，從狹義上亦被認為是可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生危急重癥的患兒。據(jù)相關研究表明，受益于我國新生兒診療水平以及重癥監(jiān)護技術的快速發(fā)展，我國高危新生兒的存活率及康復率顯著提高[2-3]。但另一方面，腦損傷作為高危新生兒的重要并發(fā)癥，是導致患兒肢體發(fā)育障礙以及智力發(fā)育障礙的重要原因，有數(shù)據(jù)表明高危新生兒身體發(fā)育異常的概率顯著高于正常嬰兒，如若采取及時有效的干預措施，90%以上的高危新生兒可完全恢復[4-5]。因此，為加強醫(yī)院高危新生兒的管理，規(guī)范高危新生兒保健服務流程，提高高危新生兒生存質(zhì)量，本研究納入了分級分類管理模式，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將相關結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年6月—2019年6月收治于本院同時常住在我區(qū)的高危新生兒207例作為研究對象。其中男嬰108例，女嬰99例。出生后依據(jù)家長自愿基礎上，對評估異常的各類高危新生兒分為干預組及非干預組，在干預12個月后，失訪21例。除去失訪患兒，干預組患兒98例，男嬰52例，女嬰46例，年齡范圍0～5個月，平均年齡（3.6±1.4）個月；非干預組患兒88例，其中男嬰46例，女嬰42例，年齡范圍0～5個月，平均年齡（3.3±1.4）個月，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)家長意愿分為干預組與非干預組。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，且所有患兒家屬均明確研究意義，并自愿參與。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：干預組與非干預組高危新生兒存在早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、圍生期感染、病理性黃疸等危險因素。

排除標準：重度營養(yǎng)不良、確診為遺傳代謝疾病的患兒；存在先天性心臟病、支氣管發(fā)育不良等疾病的患兒。

1.3 方法

非干預組：根據(jù)生長發(fā)育里程碑順序，指導家長在家進行感知覺的刺激以及運動訓練等相關內(nèi)容。干預組：根據(jù)分級分類管理模式結(jié)果對高?；純簩嵤┰缙诟深A，通過懸吊、運動療法和物理電治療等措施抑制異常姿勢和運動，進而達到促進正常發(fā)育的目的，具體如下。

1.3.1 分級分類管理 （1）分類：根據(jù)高危因素潛在的風險高低將高危新生兒分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類；同時符合兩個類別及以上情形，以類別高的情形為分類標準。（2）分級管理：開展兒童保健服務的基層醫(yī)療保健機構(gòu)管理Ⅰ類高危新生兒；三水區(qū)婦幼保健院兒童保健科（三水區(qū)高危新生兒干預中心）負責接診Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒。

1.3.2 關于分級管理的流程 （1）篩查。嚴格依據(jù)高危新生兒分類標準對新生兒進行篩查[6]，篩查出高危新生兒并做好記錄。（2）轉(zhuǎn)診。社區(qū)服務中心對篩查出高危新生兒為Ⅱ類和Ⅲ類、以及經(jīng)干預治療后無好轉(zhuǎn)者，須轉(zhuǎn)診至區(qū)高危新生兒干預中心；而區(qū)高危新生兒干預中心經(jīng)干預治療后無好轉(zhuǎn)者，須轉(zhuǎn)診至市高危新生兒干預中心。（3）評估與干預。區(qū)高危新生兒干預中心在接到轉(zhuǎn)診各類高危新生兒時，需進行評估與診斷，對評估異常者并制定針對性的治療方案，建立專案，做好有效干預、及時隨訪等工作。（4）隨訪頻次。Ⅰ類：出院后按照國家公共衛(wèi)生服務頻次進行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增加隨訪次數(shù)。Ⅱ類：出院后至矯正6月齡內(nèi)每2個月隨訪1次,矯正7～12月齡內(nèi)每3個月隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌訪次數(shù)。矯正12月齡后,連續(xù)2次生長發(fā)育評估結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為Ⅰ類。Ⅲ類：出院后至矯正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次,矯正1～6月齡內(nèi)每1個月隨訪1次,矯正7～12月齡內(nèi)每2個月隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。矯正12月齡后,連續(xù)2次生長發(fā)育評估結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為Ⅰ類管理。（5）隨訪內(nèi)容。每次隨訪的主要內(nèi)容包括生長發(fā)育監(jiān)測、智能發(fā)育商，運動發(fā)育情況以及患兒肌張力異常情況等。

1.4 觀察指標

本研究對高危新生兒進行分級分類管理后，通過對比干預組以及非干預組兩組高危新生兒生長發(fā)育狀況，智能發(fā)育以及運動發(fā)育情況，以期系統(tǒng)評估分級分類管理模式對提高高危新生兒生存質(zhì)量的臨床應用潛力。

生長發(fā)育狀況以新生兒體質(zhì)量、身長為評估標準；智能發(fā)育情況以智能總發(fā)育商為評估標準，分值共計100分，智能總發(fā)育商評分越高，代表智能發(fā)育情況越佳；運動發(fā)育情況以Alberta嬰兒運動量表及肌張力異常等指標進行評估，其中Alberta嬰兒運動量表總分為58分，Alberta嬰兒運動量表評分越高及肌張力異常越低則代表運動發(fā)育情況良好[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗法則，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗法則，若P＜0.05，則表明兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預組與非干預組體格臨床指標情況比較顯示，在干預12個月后，干預組男嬰的體質(zhì)量以及身長顯著優(yōu)于非干預組（P＜0.05），女嬰體質(zhì)量顯著優(yōu)于非干預組，而身長不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。此外，干預組的智能發(fā)育指數(shù)及運動發(fā)育指數(shù)以及肌張力異常情況均顯著優(yōu)于非干預組（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國“二孩政策”的全面放開，臨床上高齡產(chǎn)婦以及高危妊娠期女性數(shù)量顯著增加，高危新生兒的出生率亦呈上升趨勢[8]。受益于我國圍產(chǎn)技術以及新生兒診療技術的不斷提高，我國高危重癥患兒的死亡率顯著下降[9]。而另一方面，為進一步加強醫(yī)院高危新生兒的管理，規(guī)范高危新生兒保健服務流程，提高高危新生兒生存質(zhì)量，筆者根據(jù)分級分類管理模式，社區(qū)負責Ⅰ類、區(qū)婦幼保健院負責Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒，通過系統(tǒng)篩查及轉(zhuǎn)診將高危新生兒進行分級分類管理，分級分類管理模式作為一種新型管理模式，因其能合理配置資源而廣受好評，但是據(jù)筆者文獻調(diào)研，當前關于分級分類管理模式的臨床研究并不多見，尤其尚未有報道探討分級分類管理模式對提高高危新生兒生存質(zhì)量的臨床應用效果。

表1 兩組男嬰身長體質(zhì)量資料比較 （±s）

表1 兩組男嬰身長體質(zhì)量資料比較 （±s）

組別 體質(zhì)量（kg） 身長（cm）干預組（n=52） 9.62±0.82 77.04±1.02非干預組（n=46） 8.83±0.64 75.68±0.89 t值 4.866 4.626 P值 0.037 0.039

表2 女嬰身長體質(zhì)量資料比較 （±s）

表2 女嬰身長體質(zhì)量資料比較 （±s）

組別 體質(zhì)量（kg） 身長（cm）干預組（n=46） 9.26±0.47 75.04±0.86非干預組（n=42） 8.72±0.38 74.25±0.45 t值 6.848 1.482 P值 0.026 0.062

表3 干預組與非干預組體格臨床指標情況比較

此外，本研究發(fā)現(xiàn)較之于非干預組，干預組的患兒的各項臨床指標均顯著優(yōu)于非干預組。事實上，曾有研究表明，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損失的高危新生兒而言，其中樞神經(jīng)細胞發(fā)育最為迅速以及代謝能力最強的腦發(fā)育時期是嬰兒出生后的一年之內(nèi)[10]，因此，把握高危新生兒生長發(fā)育規(guī)律，基于分級管理的前提下，對患兒實施早期干預對于促進高危新生兒身體發(fā)育以及智力發(fā)育具有重要意義。例如國內(nèi)林華仙等相關學者系統(tǒng)探討了早期干預管理模式對高危新生兒體格發(fā)育以及智力發(fā)育的影響，研究結(jié)果顯示早期干預管理模式對于改善患兒體格以及智力發(fā)育具有顯著作用[11]。相關研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，在本研究中干預組的智能總發(fā)育商以及身體發(fā)育指數(shù)均顯著優(yōu)于非干預組。此外，本研究發(fā)現(xiàn)對于干預組而言，其肌張力異常的例數(shù)顯著較低，而這主要歸因于干預組通過適當?shù)谋粍舆\動及肌肉訓練等，顯著增加了肌肉的延展性，通過擴展周圍血管進而達到促進血液循環(huán)的目的，血流量的增加對患兒體內(nèi)組織細胞中提供了充足的氧，進而導致肌張力異常隸屬顯著降低[12]。

目前，筆者所采取的分級分類管理模式，依托于社區(qū)篩查，雖系統(tǒng)驗證了分級管理模式巨大的臨床應用潛力，但是鑒于該模式尚在探索階段，仍需要不斷地加以完善。例如首先需要重視社區(qū)醫(yī)護人員的培訓，通過行政干預，利用季度專項檢查等方式落實轉(zhuǎn)診制度，并同時對在妊娠期以及出生后家長的培訓進行科普宣傳，使家長意識到高危因素篩查的重要性，以期為分級管理模式的后續(xù)實踐奠定扎實的理論基礎。另一方面，鑒于樣本數(shù)量有限，故相關研究的推廣可能存在一定的局限性，后期建議納入更多的供試對象，亦更系統(tǒng)開展研究。