林 明 王睿琳

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤[1]。原位乳腺癌雖不致命，但癌細(xì)胞脫落后可經(jīng)血液、淋巴散播全身，形成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，危及生命[2]。目前乳腺癌主要采用的是綜合治療，即根據(jù)患者腫瘤分期和身體狀況，采用手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療和內(nèi)分泌治療[3]。對(duì)于早期乳腺癌手術(shù)治療主要分為改良根治術(shù)和保乳術(shù)，治療及時(shí)有望完全治愈。但目前乳腺癌的治療模式已慢慢發(fā)生轉(zhuǎn)變，從“最大的可耐受治療”變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛盵4]，相較損毀性的改良根治術(shù)，能保留女性曲線美的保乳手術(shù)越來越受到臨床青睞。本研究旨在探討改良根治術(shù)和保乳術(shù)對(duì)于早期乳腺癌的臨床療效及術(shù)后對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激障礙(PTSD)的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年11月90例來我院手術(shù)治療的早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，按患者意愿分為改良根治術(shù)組(50例)和保乳術(shù)組(40例)，分別行兩種治療方式。兩組患者年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤直徑、病變部位、文化程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]確診為乳腺癌，TNM分期為Ⅰ或Ⅱ期；②無遠(yuǎn)處遷移并無其它并發(fā)惡性腫瘤；③初次進(jìn)行手術(shù)，兩側(cè)乳房發(fā)育正常；④對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸肌粘連、乳頭溢液；②有精神類疾病；③無足夠閱讀理解能力完成問卷調(diào)查；④身體狀況差無法耐受手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 改良根治術(shù)組，根據(jù)腫瘤位置與乳房的大小、形態(tài)，以原活檢切口為中心選擇做橫月牙形或縱梭形切口。使用電刀游離切開皮膚，將乳腺和其深面的胸大肌筋膜由直下往上分離，至胸大肌外緣。后清掃胸大肌和胸小肌肌間淋巴結(jié)，解剖鎖骨下血管，再清掃腋窩淋巴結(jié)，清洗創(chuàng)面，于腋窩與胸骨旁各置1根引流管。

保乳術(shù)組采用保乳術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式。依據(jù)腫瘤位置，切除其周遭2 cm以上的正?；仔丶〗钅?、乳腺組織和腋窩淋巴結(jié)。同時(shí)將切緣的內(nèi)、外、上、下、基底和乳頭方向組織分別標(biāo)記，快速進(jìn)行冰凍病理檢查。如切緣陽性則進(jìn)一步擴(kuò)大切除，直至切緣陰性。后對(duì)上到腋靜脈，內(nèi)至胸小肌深面，外達(dá)背闊肌前緣的范圍行淋巴結(jié)清掃。

兩組術(shù)后1～2周均進(jìn)行6個(gè)周期的化療。如雌激素受體陽性，則于化療結(jié)束后進(jìn)行內(nèi)分泌治療。視有無絕經(jīng)，分別推薦服用芳香化酶抑制劑與他莫昔芬，建議連續(xù)服用5年。

1.3.2 問卷調(diào)查方法 問卷內(nèi)容為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表(PCL-C)。該表由美國國家創(chuàng)傷后應(yīng)激研究中心(National Center for PTSD)于1994年11月制定，中文版本由國內(nèi)教授與美國國家創(chuàng)傷后應(yīng)激研究中心歷經(jīng)多次中英互譯后于2003年7月完成。PCL-C是專為評(píng)價(jià)非戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期(平時(shí)生活)的普通人遭遇創(chuàng)傷后的體驗(yàn)設(shè)計(jì)的。全表共3個(gè)維度，17個(gè)條目，使用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分分?jǐn)?shù)范圍為17～85分，分?jǐn)?shù)越高代表PTSD越嚴(yán)重，目前PLC-C的PTSD陽性界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用主流標(biāo)準(zhǔn)41分為陽性界值[3]。

問卷發(fā)放時(shí)間為化療階段末期，由研究人員向患者解釋問卷含義，解釋相關(guān)問題，叮囑逐條填寫，當(dāng)場(chǎng)回收問卷。共發(fā)出問卷90份，有部分患者身體感覺不適，收回有效問卷87份，有效回收率為96.67%，符合問卷調(diào)查的指標(biāo)要求。

1.3.3 隨訪 術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查隨訪一次，復(fù)查項(xiàng)目包括胸部正位片、乳腺與腹部彩超、乳腺鉬靶等。記錄術(shù)后美容效果、生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處遷移率。 因隨訪時(shí)間只有1年，無法提供HR值和生存曲線。

1.3.4 術(shù)后乳房美容效果評(píng)定 應(yīng)用Rose乳腺美容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：“優(yōu)良”為皮膚顏色正常，手術(shù)側(cè)乳房術(shù)后手感與對(duì)側(cè)無差別，外形正常且對(duì)稱，和對(duì)側(cè)乳房無差別，兩側(cè)乳頭的水平高度相差不超過2 cm；“一般”為皮膚顏色變淺或變亮，手術(shù)側(cè)乳房術(shù)后手感與對(duì)側(cè)相較略差，外形基本對(duì)稱或略小于對(duì)側(cè)，兩側(cè)乳頭的水平高度相差2～3 cm；“差”為皮膚出現(xiàn)粗糙、變硬、增厚，手感差，患側(cè)乳房術(shù)后出現(xiàn)變形，外形明顯小于對(duì)側(cè)，雙側(cè)乳頭水平高度相差3 cm以上。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率；出院后隨訪情況：比較兩組患者術(shù)后美容效果、生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處遷移率；問卷調(diào)查：比較兩組患者PTSD篩查量表評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

保乳術(shù)組與改良根治術(shù)組相比，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著更短(P<0.01)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著減少(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 隨訪情況

保乳術(shù)組與改良根治術(shù)相比，術(shù)后美容效果明顯更佳(P<0.01),生存率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后一年隨訪情況

2.3 PTSD影響

保乳數(shù)組在麻木回避、警覺性提高的維度得分顯著低于改良根治術(shù)組(P<0.01)，在重新體驗(yàn)維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上差異(P=0.067>0.05)，總得分顯著低于改良根治術(shù)組(P<0.01)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽性率低于改良根治術(shù)組(P=0.047<0.05)，見表4。

表4 兩組患者PCL-C得分情況

3 討論

2015年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已位居女性癌癥發(fā)病率首位，每年約有27.3萬新發(fā)病例[7]。但隨著對(duì)乳腺癌治療手段和人們健康意識(shí)的提高，乳腺癌的生存率每年增高。 研究人員與患者都開始更加關(guān)注于療效外諸如盡量減少手術(shù)痛苦程度、術(shù)后患者身心恢復(fù)和第二性征保全等方面。改良根治術(shù)起源于二十世紀(jì)六十年代，一直是治療臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的常用治療手段，但該術(shù)式會(huì)造成不同程度的乳房缺失，乳房作為主要的第二性征，缺失會(huì)給患者生活質(zhì)量帶來極大影響[8]。保乳術(shù)則是在生物醫(yī)學(xué)和免疫理論有更長(zhǎng)足發(fā)展后出現(xiàn)的：1981年米蘭癌癥研究院發(fā)現(xiàn)乳腺癌的象限切除、腋淋巴結(jié)清掃加乳腺放療與改良根治術(shù)在生存率上不存在差別，后續(xù)1985國家外科輔助乳腸項(xiàng)目研究組(NSABP)的實(shí)驗(yàn)和1990年米蘭癌癥研究院的后續(xù)隨訪驗(yàn)證了其結(jié)果，自此保乳術(shù)可以成為早期乳腺癌的治療手段之一[9]。

PTSD是由異常的災(zāi)難或威脅性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)并持續(xù)的精神障礙，臨床主要表現(xiàn)是反復(fù)性出現(xiàn)闖入性創(chuàng)傷體驗(yàn)，持續(xù)性回避。有研究顯示[10]，乳腺癌患者經(jīng)歷癌癥確診、手術(shù)、癌癥治療及機(jī)體外形改變等重大應(yīng)激性事件的沖擊后，強(qiáng)迫性思維較常人更加明顯，出現(xiàn)PTSD概率較大。

本研究顯示，改良根治術(shù)與保乳術(shù)在一年內(nèi)的療效上無明顯區(qū)別，但有研究顯示經(jīng)保乳術(shù)治療的患者5年無病生存率(88.1%)要明顯高于改良根治術(shù)患者(80.0%)。且在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥感染率上，保乳術(shù)都要優(yōu)于改良根治術(shù)，能較明顯降低患者手術(shù)痛苦 。且保乳術(shù)具有改良根治術(shù)所不具備的術(shù)后美容效果，優(yōu)良率達(dá)65%，僅有3例美容效果為“差”，保留了絕大部分患者的曲線美，減少了患者日后求職、婚配、工作等日常生活的尷尬，這在很大程度上也降低了癌癥對(duì)患者心理的影響，在PCL-C得分的麻木回避和警覺性提高維度上有所體現(xiàn)。

綜上，保乳術(shù)與傳統(tǒng)的改良根治術(shù)在療效上沒有明顯差異，但在術(shù)后患者生理、心理的恢復(fù)上，前者明顯優(yōu)于后者，值得臨床推廣。