朱偉華 韋德華 王麗娜

宮頸癌是臨床上常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤首位，早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素有淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性、腫瘤侵犯及肌層等，術(shù)后放療能降低局部復(fù)發(fā)率、提高無(wú)瘤生存期、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。3D-CRT是利用CT掃描獲得三維立體重建圖像，在三維方向上保證照射野形狀和靶區(qū)一致，由放射物理師根據(jù)靶區(qū)形狀，設(shè)計(jì)射線入射方向、形狀，調(diào)整其劑量。保證腫瘤組織受到均勻足量照射。IMRT是在三維適形放療基礎(chǔ)上發(fā)展的一種精準(zhǔn)治療技術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于其能夠增加腫瘤放射的劑量，減少正常組織受照射體積與劑量，降低患者的不良反應(yīng)，并提高局部控制率。臨床上對(duì)IMRT和3D-CRT放療效果報(bào)道[1-2]不一，爭(zhēng)議性大。本次研究就通過(guò)對(duì)比早期宮頸癌術(shù)后IMRT和3D-CRT治療的影響性，以期選擇最佳方法，提高放療后患者的生存質(zhì)量，同時(shí)降低了不良反應(yīng)率，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018年4月至2020年4月收治的早期宮頸癌患者共110例作為受試者，按受試順序平均分成2組。對(duì)照組55例，年齡最小34歲、最大62歲，平均年齡(45.8±3.7)歲；FIGO臨床分期：ⅡA期36例、ⅡB期13例、ⅢA期6例；病理類型：腺癌3例，鱗癌52例。研究組55例，年齡最小32歲、最大60歲，平均年齡(45.6±3.5)歲；FIGO臨床分期：ⅡA期38例、ⅡB期12例、ⅢA期5例；病理類型：腺癌4例，鱗癌51例。2組患者在年齡、病理類型、臨床分期等方面具有組間可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均行手術(shù)治療，術(shù)后病理組織切片為早期宮頸癌；②均同意接受放療，且簽署知情同意書(shū)，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6個(gè)月以上；④受試前檢查均能耐受方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行手術(shù)治療，且術(shù)后病理診斷非宮頸癌；②未簽署知情同意書(shū)，未征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)；③生存時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)；④有嚴(yán)重肝腎功能損害。

1.2 治療方案

IMRT組先進(jìn)行CT模擬定位，所有受試者保持膀胱自然充盈位，掃描前用熱塑體膜固定盆腔，然后采用飛利浦大孔徑CT模擬機(jī)進(jìn)行定位，定位同時(shí)向體內(nèi)注射優(yōu)維顯90 ml進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描范圍從第2腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm，掃描層厚、間隔均為5 mm，經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至放療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)中。在進(jìn)行勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)，依據(jù)CT勾畫(huà)的情況，勾畫(huà)出大體腫瘤和周圍淋巴結(jié)，即GVTnd，大體腫瘤范圍上至腹主動(dòng)脈分叉處，下到閉孔下緣，確切以陰道受侵情況向下緣沿，主要有髂總、髂外及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)等等。計(jì)劃靶體積則在掃描范圍上向外擴(kuò)張0.5 cm，勾畫(huà)出正常組織，如直腸、膀胱、股骨頭等，照射劑量為50～60 Gy，腔內(nèi)后裝治療適度充盈膀胱，在陰道填塞紗布時(shí)，要盡量推開(kāi)膀胱與直腸，減少受量，危及器官直腸、膀胱均為50%以下，股骨頭V50在5%以下、小腸V50在10%以下。

3D-CRT定位同IMRT組，采用四野箱式照射技術(shù)，劑量為45～50.4 Gy，后裝治療同IMRT組，單次劑量為6～7 Gy，總劑量為30～42 Gy，外照射加后裝治療劑量為80～87 Gy。

所有受試者均每3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，主要項(xiàng)目有患者的生存情況、影像學(xué)情況、液基細(xì)胞學(xué)檢查、血尿常規(guī)、放射學(xué)損傷評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的則及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察放射性損傷、復(fù)發(fā)率和有效率，生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用宮頸癌患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表進(jìn)行，分別對(duì)比放療前和放療1年后生活質(zhì)量變化情況。指標(biāo)包括生理維度、社會(huì)家庭維度、情感維度、功能維度、宮頸癌特意維度。急性放射性損傷指血小板下降、血紅蛋白下降、白細(xì)胞下降、消化系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)損傷，慢性放射性損傷則為放療結(jié)束后6～8個(gè)月進(jìn)行，指標(biāo)為放射性直腸炎、放射性膀胱炎，分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。根據(jù)WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，總有效為CR+PR。復(fù)發(fā)率為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，分別對(duì)比術(shù)后1年復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療后不良反應(yīng)情況比較

研究組治療后在血小板下降、血紅蛋白下降、白細(xì)胞下降、消化系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、放射性直腸炎及放射性膀胱炎等0級(jí)上發(fā)生率上顯著高于對(duì)照組，而在Ⅲ級(jí)發(fā)生率上則顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組療效和復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組總有效率61.82%、研究組為65.45%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率16.36%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.27%，研究組局部復(fù)發(fā)率7.27%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率3.64%，2組比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組治療后不良反應(yīng)情況比較/例

表2 2組療效和復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

2.3 2組治療前后生活質(zhì)量比較

2組治療前生理維度、社會(huì)家庭維度、情感維度、功能維度、宮頸癌特意維度評(píng)分比較，差異均不顯著(P>0.05)，治療后均較治療前顯著提高(P<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌，雖然手術(shù)能切除病根，但為減少?gòu)?fù)發(fā)，術(shù)后需結(jié)合放療或化療，但化療有腹瀉、腹痛、出血、腸梗阻和粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，這不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，且部分患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫停止治療，故很多早期宮頸癌患者會(huì)選擇放療。

根據(jù)2009年NCCG指南提出建議，早期宮頸癌術(shù)后高危因素有淋巴結(jié)陽(yáng)性、侵犯深層肌層、脈管陽(yáng)性、腫瘤直徑在4 cm以上患者需補(bǔ)充放療治療，而對(duì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者則還需同步接受化療治療[5]。放療范圍是瘤床、陰道殘端和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)等。目前放射治療對(duì)正常組織器官損傷程度主要是放療總劑量、單次劑量和受照射體積。報(bào)道[6-7]稱，3D-CRT技術(shù)照射范圍大，放療后患者直腸炎、膀胱炎和骨髓抑制等不良反應(yīng)大，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和放療進(jìn)程。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量比較分)

而IMRT則能在保證靶區(qū)放射劑量同時(shí)將周圍正常組織受量減至最低。研究[8-10]稱，IMRT適形指數(shù)為(0.76±0.06)，顯著優(yōu)于3D-CRT的(0.36±0.04)，在相同30 Gy照射劑量下降，膀胱直腸IMRT受照射面積為(67.34±4.52)和(80.23±5.45)，顯著低于3D-CRT的(90.24±5.23)和(96.45±6.14)，這說(shuō)明IMRT在相同劑量下，能顯著減少高劑量照射膀胱和直腸體積。此外，放療副作用屬于累積性，隨著照射時(shí)間推移，其優(yōu)勢(shì)性體現(xiàn)越明顯。研究[11-12]稱，IMRT在減少危及器官受照體積、照射野內(nèi)上均顯著下降。放療劑量學(xué)表面，3D-CRT小腸照射劑量為300 cm2，而IMRT照射劑量?jī)H為33 cm2，且沒(méi)有顯著增加小腸接受20 Gy受照射體積，其能明顯降低直腸、膀胱照射劑量。結(jié)果顯示，采用IMRT放療后，患者在不良反應(yīng)程度上顯著下降，這說(shuō)明IMRT能顯著減少放療后不良反應(yīng)。

早期宮頸癌中，腸管和膀胱等正常組織器官放射性損傷是降低生活質(zhì)量、造成患者死亡的重要因素[13-14]。有研究指出[15-16]，IMRT在保證安全范圍內(nèi)提高靶區(qū)劑量，提高腫瘤局部控制率，且在保護(hù)正常組織器官和改善生存質(zhì)量上優(yōu)勢(shì)性顯著。其通過(guò)對(duì)比3D-CRT在膀胱直腸不良反應(yīng)上比率為8.5%和12.6%，遠(yuǎn)高于IMRT的2.4%和6.3%。而減少不良反應(yīng)和提高生活質(zhì)量存在協(xié)同性，在本次結(jié)果中可見(jiàn)采用IMRT能顯著提高生活質(zhì)量。

雖然IMRT有顯著作用，但I(xiàn)MRT治療分次間擺體位，重復(fù)精確性難保證，因IMRT劑量分布適形度和靶區(qū)基本一致，治療靶區(qū)劑量波動(dòng)大，適形度高，微小差異則會(huì)造成靶區(qū)劑量不足，影響放療療效和周圍正常組織器官的超量，會(huì)增加放射性損傷可能[17-18]。另外，因?qū)m頸癌術(shù)后盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，腸管位置下移和粘連，放療時(shí)腸道蠕動(dòng)，正常組織器官充盈程度均會(huì)造成劑量增加，故放療前要盡量充盈膀胱，擺位準(zhǔn)確，最大程度減少擺位誤差，保證治療安全性。