付 悅 韓 婧

口腔癌主要包括舌癌、唇癌及口底癌等，其中舌癌是發(fā)生率較高的1種口腔癌。目前股前皮瓣因其自身優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用上肢、腹部、會(huì)陰及頭頸等皮膚組織缺損的修復(fù)，且具有較好的臨床療效[2]。但在功能及形態(tài)重建過(guò)程中，醫(yī)生卻對(duì)受區(qū)感覺(jué)重建并未重視。本研究應(yīng)用帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后穿透性缺損的修復(fù)與重建中取得了較好的療效，現(xiàn)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月至2019年2月于本院收治就診的口腔頜面部惡性腫瘤患者40例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者各20例。其中觀察組男性12例，女性8例；年齡(46.75±4.98)歲；其中舌癌14例，牙齒癌3例，頰癌3例。依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，T2N0M0患者5例，T2N1M06例，T3N0M06例，T3N0M03例。對(duì)照組男性11例，女性7例；年齡(46.81±4.87)歲；其中舌癌13例，牙齒癌3例，頰癌4例。T2N0M0患者6例，T2N1M05例，T3N0M05例，T3N0M04例。兩組患者年齡、口腔癌類(lèi)型及性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)腫瘤進(jìn)行區(qū)域性勁性清掃，在術(shù)中保留靜脈、甲狀腺上動(dòng)、靜脈，舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)，其主要范圍達(dá)頜下區(qū)。兩組患者均在下唇正中裂開(kāi)并將其部位進(jìn)行擴(kuò)大，對(duì)同側(cè)淋巴組織進(jìn)行徹底清掃。將術(shù)中腫塊切緣切片后即刻進(jìn)行送檢，以明確安全范圍。使用生理鹽水及雙氧水對(duì)術(shù)腔進(jìn)行沖洗。對(duì)照組患者受區(qū)采用傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣術(shù)后修復(fù)，根據(jù)患者皮瓣的缺損情況選擇稍大于缺損區(qū)的大小肌皮瓣，供區(qū)所選擇的血管蒂長(zhǎng)度主要是根據(jù)受區(qū)情況所定，切除后對(duì)供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。觀察組患者受區(qū)采用帶股外側(cè)皮神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，在切取皮瓣過(guò)程中，根據(jù)受區(qū)所需神經(jīng)蒂的長(zhǎng)短選擇，切斷股外側(cè)皮神經(jīng)的前支或后支。在皮瓣移植過(guò)程中，顯露舌神經(jīng)近端，并保證股前外側(cè)皮神經(jīng)的前支或后支能與舌神經(jīng)充分吻合。兩組患者均行口底重建，并及時(shí)予以抗感染治療，鼻飼流質(zhì)及預(yù)防性氣管切等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，評(píng)價(jià)患者口腔及原病灶處的感覺(jué)，優(yōu)是指患者對(duì)淺感覺(jué)刺激具有明顯的感覺(jué)；良是指患者具有淺感覺(jué)但并不明顯；差是指患者無(wú)感覺(jué)。依據(jù)本院自制的口腔滿意度調(diào)查表對(duì)患者口腔功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中主要包括感覺(jué)、瘢痕、語(yǔ)音及進(jìn)食四個(gè)方面，總分為5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越高。比較兩組患者術(shù)后供區(qū)早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后口腔不良情況比較

觀察組患者口腔不良情況發(fā)生率低于對(duì)照組(30.00%vs85.00%)(χ2=12.379，P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后口腔不良情況比較(例，%)

2.2 兩組患者術(shù)后感覺(jué)情況比較

觀察組患者術(shù)后優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(85.00%vs40.00%)(χ2=8.640，P=0.003)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后感覺(jué)情況比較(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后進(jìn)食、語(yǔ)音、感覺(jué)及瘢痕滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分分)

2.4 兩組患者術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者發(fā)生了3例傷口感染及1例傷口裂開(kāi)，對(duì)照組患者發(fā)生了4例傷口感染、1例傷口裂開(kāi)及1例供區(qū)出現(xiàn)血腫，兩組患者術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤對(duì)人類(lèi)的健康產(chǎn)生著嚴(yán)重的威脅，目前臨床上常通過(guò)根治手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，但根治術(shù)往往會(huì)對(duì)機(jī)體的部分組織造成缺損，而這種缺損會(huì)對(duì)患者的容貌、吞咽、語(yǔ)音等功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，較大程度上降低了患者的生活質(zhì)量[4]。所以對(duì)于這部分患者如何進(jìn)行缺損部位的修復(fù)及重建是口腔頜面部腫瘤手術(shù)的重要操作步驟之一，甚至?xí)?duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的修復(fù)與重建只注重了缺損組織的形態(tài)及功能，卻忽略了感覺(jué)重建的重要性。游離骨鉗外側(cè)皮瓣具有骨外側(cè)皮神經(jīng)，有研究學(xué)者指出，游離股前外側(cè)皮瓣較傳統(tǒng)切除所取得的皮瓣能更有利于患者術(shù)后感覺(jué)的恢復(fù)[1]。

本研究比較了兩組患者術(shù)后感覺(jué)神經(jīng)情況，數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者感覺(jué)優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與多數(shù)研究學(xué)者研究結(jié)論相一致[5]。神經(jīng)組織的對(duì)合能對(duì)神經(jīng)的再生方向具有引導(dǎo)作用，在操作過(guò)程中直接接觸兩斷端，對(duì)神經(jīng)物質(zhì)的交流通道起到恢復(fù)效果，保證了神經(jīng)纖維的順利再生，以達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性。皮神經(jīng)具有動(dòng)、靜脈相隨，供血皮神經(jīng)干主要是皮神經(jīng)盤(pán)的節(jié)段動(dòng)脈，應(yīng)用于神經(jīng)的修復(fù)。自發(fā)性的神經(jīng)化恢復(fù)效果、范圍及時(shí)間均差與吻合神經(jīng)及皮瓣，所以研究學(xué)者提出對(duì)于患者缺損部位修復(fù)過(guò)程中，應(yīng)重視患者受區(qū)神經(jīng)的連續(xù)性[6]。國(guó)外研究報(bào)道中指出，采用游離前外側(cè)皮瓣對(duì)患者口腔缺損皮膚修復(fù)在隨訪過(guò)程中，具有較好的恢復(fù)效果，這與本研究的結(jié)果相一致[7]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者瘢、進(jìn)食及感覺(jué)評(píng)分均高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)提示采用游離股前外側(cè)皮瓣對(duì)患者進(jìn)行口腔修復(fù)有利于口腔損傷皮膚的修復(fù)及口腔感覺(jué)的修復(fù)。熊勝等[8]學(xué)者比較了30例手部外傷患者進(jìn)行了帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)及傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)對(duì)患者的效果，結(jié)果顯示，帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手背大面積的軟組織損傷能有效的改善患者的手部感覺(jué)功能。本研究術(shù)后口腔不良情況比較發(fā)現(xiàn)，使用帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣并未增加患者的術(shù)后不良情況，提示游離股前外側(cè)皮瓣有利于口腔缺損皮膚修復(fù)及重建且具有較好的安全性，這與多數(shù)研究學(xué)者研究報(bào)告相一致[9]。

股前外側(cè)皮瓣下方具有股神經(jīng)分支、部分骼脛束、股外側(cè)皮神經(jīng)及肌腱膜，供區(qū)切取大面積皮瓣時(shí)應(yīng)對(duì)這些結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的處理，若在處理過(guò)程中處理不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致供區(qū)發(fā)生并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示股前外側(cè)皮瓣在早期常會(huì)發(fā)生血腫、傷口裂開(kāi)、遷延愈合等情況[10]。早期并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與縫合時(shí)張力過(guò)大有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)所有患者中出現(xiàn)供區(qū)傷口感染患者及傷口裂開(kāi)患者均屬于體型肥胖者，由于肥胖膽股部皮下脂肪較厚會(huì)導(dǎo)致直接縫合張力較大，所以對(duì)于肥胖體型或股部皮下脂肪較厚患者，醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)了解直接縫合的適應(yīng)癥，不能只根據(jù)皮瓣的常規(guī)寬度決定是否適合進(jìn)行直接縫合，應(yīng)根據(jù)縫合過(guò)程中張力大小考慮是否需要進(jìn)行植皮關(guān)閉創(chuàng)面。本研究中出現(xiàn)1例供區(qū)出現(xiàn)血腫患者，其原因是患者在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行下蹲，導(dǎo)致供區(qū)結(jié)扎或電凝的小血管處發(fā)生裂開(kāi)，進(jìn)而出現(xiàn)出血現(xiàn)象。所以在術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)囑患者不能過(guò)早的運(yùn)動(dòng)供區(qū)大腿。

綜上所述，帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣有利于患者口腔缺損皮膚修復(fù)及重建，且口腔不良情況發(fā)生率較低，安全性更高。