蔣建強 李曉勇 張德曉 李金旭

胰腺癌是常見消化道無癥狀腫瘤之一，診斷和治療均較困難，惡性程度高，進展快，預(yù)后差。目前胰腺癌根治術(shù)為偏早期胰腺癌患者治療的首選方式[1-2]，但由于胰腺與門靜脈-腸系膜上靜脈等腹腔內(nèi)臟大血管聯(lián)系緊密且胰腺癌具有早期即可轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織的特性，其根治手術(shù)的切除率僅為15%～20%，既往也有學者認為血管侵犯屬手術(shù)禁忌，應(yīng)放棄外科根治術(shù)治療[3]。隨著胰腺癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，血管切除重建技術(shù)被應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)，同時對胰腺癌組織及受侵犯血管進行根治成為可能。但血管切除重建技術(shù)聯(lián)合胰腺癌根治術(shù)不僅加大手術(shù)切除難度還可能導(dǎo)致血液回流受阻產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，目前相關(guān)研究較少，其臨床效益尚待研究[4-5]。因此，本研究旨在探究聯(lián)合血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)中的價值，為胰腺癌的臨床治療提供新的理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年6月至2018年12月我院肝膽外科收治的76例胰腺癌患者資料，據(jù)手術(shù)方式不同將76例胰腺癌患者隨機分為觀察組(38例)和對照組(38例)。觀察組男性24例，女性14例；年齡：33～78歲，平均年齡為(59.34±10.23)歲；TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期18例；糖類抗原19-9(血清腫瘤標志物)平均水平為(198.78±45.21)U/ml。對照組男性23例，女性15例；年齡：34～75歲，平均年齡為(58.23±9.82)歲；TNM病理分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期16例；糖類抗原199平均水平為(194.22±43.37)U/ml。2組患者的性別、年齡、病理分期及糖類抗原199水平等進行均衡性比較，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并在其全程監(jiān)督下進行。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者經(jīng)病理組織檢查確診為胰腺癌[6]；②耐受血管切除重建技術(shù)、胰腺癌根治術(shù)；③臨床資料完整，對研究知情同意并簽署相關(guān)文件；④入組前未接受放化療等相關(guān)治療。排除標準：①遠處轉(zhuǎn)移患者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；③合并其他惡性腫瘤者；④精神狀態(tài)異常，無法完成問卷調(diào)查。

1.3 方法

2組患者均行胰腺癌根治術(shù)，術(shù)前影像學資料及術(shù)中探查所得出的患者的病變部位，進行標準和(或)擴大胰十二指腸根治切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等，常規(guī)清掃周圍腹膜、淋巴。觀察組患者接受胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合動脈、靜脈切除重建。腫瘤侵染血管范圍≤血管直徑 1/3，則行單純血管部分切除縫合或補片修補術(shù)；腫瘤侵染血管范圍>血管直徑1/3，且侵染長度≤4 cm，則行1點支持端連續(xù)靜脈端口吻合；腫瘤侵染血管范圍>血管直徑1/3，且侵染長度>4 cm，則行人工血管架橋吻合，以保證吻合口無張力且通暢無狹窄。動脈切除重建與靜脈切除重建類同，同時需要動脈、靜脈切除重建時，盡可能先行動脈切除重建，必須同時切斷時，優(yōu)先重建靜脈，再行動脈重建。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)指標 由醫(yī)護人員觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。

1.4.2 近期并發(fā)癥 觀察并記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥的診斷根據(jù)中華醫(yī)學會胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識中并發(fā)癥標準進行確定，包括胰瘺、膽瘺、乳糜瘺、出血、腹腔感染、術(shù)后胃排空延遲及腹瀉等[7]。

1.4.3 生活質(zhì)量 治療前后通過采用漢化中文版癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)對2組患者生活質(zhì)量進行評價，包括1個總體生活質(zhì)量領(lǐng)域(QL)，角色功能(RF)、軀體功能(PF)、認知功能(CF)、情緒功能(EF)、社會功能(SF)5 個功能領(lǐng)域，總體生活質(zhì)量領(lǐng)域及功能領(lǐng)域得分越高表明患者生活質(zhì)量越佳[8]。

1.4.4 臨床療效 以實體瘤療效評價標準[9]對2組患者的近期療效進行評價，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和病情進展(PD)。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組間的住院天數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標水平比較

2.2 近期并發(fā)癥

經(jīng)卡方檢驗，2組間的近期并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組近期并發(fā)癥比較/例

2.3 生活質(zhì)量

治療前，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，觀察組的QL、PF、RF及CF評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組間的EF、SF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后較治療前比較，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評分均升高，均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較

2.4 臨床療效

經(jīng)卡方檢驗，觀察組的療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.723，P=0.008)。見表4。

表4 2組臨床療效比較/例

3 討論

雖然胰腺癌早期無明顯癥狀，難以及時發(fā)現(xiàn)，部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)不具備手術(shù)指征，但手術(shù)治療仍然是目前延長胰腺癌患者生存時間、提高其生活質(zhì)量的主要手段[10]。血管切除重建技術(shù)早期提出時，創(chuàng)傷大、手術(shù)死亡率高且術(shù)后恢復(fù)差，并未得到胰腺外科學者重視。近年隨著人工血管架橋及補片材料的更新與胰腺外科技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外多個專家共識和指南對聯(lián)合血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)持較為積極的態(tài)度[11-12]。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)切除并重建受到腫瘤包裹的血管能夠顯著提高胰腺癌的手術(shù)切除率[13-15]，安利香等研究顯示通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長胰腺癌患者的生存時間，減少術(shù)后患者腹痛情況的發(fā)生，同時提高其體質(zhì)量[16]。本研究中觀察組患者在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用血管切除重建技術(shù)，對照組患者單純接受對胰腺癌根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，根據(jù)瘤療效評價標準，觀察組的療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。雖然術(shù)后病理檢查可能顯示血管組織僅為受到腫瘤擠壓產(chǎn)生位移或炎癥侵染而非腫瘤侵襲性粘連，但一般認為術(shù)中腫瘤與門靜脈-腸系膜上血管等無法分離即為腫瘤血管受侵，且術(shù)中腫瘤與門靜脈-腸系膜上靜脈等勉強分離，其血管壁與實體瘤接觸的部分也可能存在癌細胞，不進行切除則意味著未完成根治，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[17-18]。因此盡管血管切除重建技術(shù)的應(yīng)用增加了手術(shù)的復(fù)雜性與和危險性，在胰腺癌患者耐受的情況下考慮在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合血管切除重建技術(shù)，通過對可能受到侵染的周圍血管組織進行切除及重建，以提高手術(shù)根治效果，避免腫瘤組織切除后再次生長，進一步降低腫瘤病灶體積。

本研究結(jié)果還顯示觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，與血管切除重建技術(shù)聯(lián)合胰腺癌根治術(shù)相較于單純腺癌根治術(shù)手術(shù)操作更為復(fù)雜一致。本研究結(jié)果還顯示2組患者住院天數(shù)及近期并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異，說明2組患者手術(shù)恢復(fù)時間較為一致，血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于腺癌根治術(shù)，創(chuàng)傷更大、操作復(fù)雜的特性并未影響患者術(shù)后近期切口恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]原因為術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與手術(shù)治療有關(guān)還與腫瘤侵襲性有關(guān)，血管切除重建技術(shù)的應(yīng)用一定程度上降低了腫瘤的侵襲性。方向等研究認為接受兩種治療方案治療的患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義[19]，與本研究一致，而匡天佐等研究認為胰腺癌根治術(shù)中合并血管切除患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于單純使用胰腺癌根治術(shù)治療的患者[20]，可能與樣本量、患者個體差異有關(guān)。

研究顯示胰腺癌確診后5年生存率僅為5%[21]，延長生存質(zhì)量與患者生存時間均為臨床治療關(guān)注的重點。本研究結(jié)果顯示治療后，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評分均升高，且觀察組的QL、PF、RF及CF評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，但2組間的EF、SF無統(tǒng)計學意義。2組患者情緒及社會功能的恢復(fù)程度較為接近，可能原因為患者無論接受何種手術(shù)治療方案，仍然對胰腺癌治療信心不足，胰腺癌的消耗性也使其難以與人群進行正常交往，也無法投入工作。但手術(shù)完成后，2組患者胰腺癌相關(guān)癥狀，包括腹痛、消化道癥狀、黃疸、乏力等在一定程度上減輕，對患者日常生活的影響較小，生活質(zhì)量得到提升，且觀察組術(shù)后實體瘤體積更小，對患者行走、提物、從事愛好以及自理的能力恢復(fù)更為顯著。

綜上，在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用血管切除重建技術(shù)對胰腺癌治療效果更好，手術(shù)恢復(fù)及近期并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)治療相當，還可提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。