萬品文 萬 春 馬彥高

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是1種可以阻斷腫瘤供血，并將化療藥物送達(dá)到腫瘤部位的治療方法，但肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)患者病灶血供豐富，TACE難以對(duì)肝內(nèi)潛在的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行栓塞，導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞易復(fù)發(fā)病情，且反復(fù)多次進(jìn)行TACE術(shù)在消滅對(duì)化療藥物敏感癌細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)刺激對(duì)藥物不敏感的細(xì)胞大量生長，導(dǎo)致復(fù)發(fā)癌癥對(duì)人體的侵犯作用更強(qiáng)[1-2]。放射性粒子植入放療主要是通過利用125I粒子釋放的γ射線對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制和殺傷作用，在HCC的治療中具有積極作用[3]。因此，本次研究將聯(lián)合運(yùn)用兩種方法進(jìn)行治療的患者作為觀察組，單純TACE治療的患者作為對(duì)照組，比較兩組患者臨床有效率及相關(guān)因子水平的變化，為臨床應(yīng)用TACE聯(lián)合放射粒子植入治療HCC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選取2017年2月至2018年2月于我院接受治療的HCC患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組患者男性31例，女性19例；年齡42～78歲，平均年齡(63.56±8.22)歲；按照BCLC分期，A期10例，B期31例，C期9例。觀察組患者男性29例，女性21例；年齡39～77歲，平均年齡(62.34±9.47)歲；按照BCLC分期，A期7例，B期32例，C期11例。兩組患者性別、年齡、BCLC分期情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均確診為HCC，CT檢查可見肝臟癌灶，血清甲胎蛋白(AFP)測定陽性[4]；②伴有肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力等臨床表現(xiàn)；③無意識(shí)障礙，無精神疾??；④知情同意并簽署相關(guān)文書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙者；②轉(zhuǎn)移性肝癌、大量腹水患者；③全身器官衰竭，對(duì)股動(dòng)脈插管操作不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行TACE治療：血管造影確定腫瘤的供血血管，從股動(dòng)脈穿刺插管，借助微導(dǎo)管插入腫瘤靶動(dòng)脈，并將化療藥物注入以進(jìn)行灌注化療，化療藥物選用60 mg表比柔星(生產(chǎn)企業(yè)：海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990280，規(guī)格：10 mg)、60 mg順鉑(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040813，規(guī)格：6 ml∶30 mg)和1 000 mg氟尿嘧啶(生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020959，規(guī)格：10 ml：0.25 g×5支)，再將10 ml栓塞劑(碘油和表比柔星的混懸液)在DSA透視監(jiān)視下，緩慢推注形成栓塞，最后用明膠海綿顆粒栓塞，直至透視下完全閉塞腫瘤的供血?jiǎng)用}。觀察組患者在行TACE術(shù)治療后1～2周后行125I放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前進(jìn)行CT掃描，根據(jù)掃描結(jié)果確定植入性的位置及數(shù)量，并根據(jù)患者病變部位選擇合適的體位姿勢，常規(guī)消毒后采用1%利多卡因(生產(chǎn)企業(yè)：湖北興化制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42022991，規(guī)格：2 ml∶4 mg)進(jìn)行局部麻醉，使用18G專用粒子植入導(dǎo)針將125I粒子植入靶位置，粒子間距離0.5 cm，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)進(jìn)針方向及深度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 參考WHO對(duì)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者治療結(jié)束后，采用常規(guī)CT掃描檢查患者病灶體積大小，根據(jù)病灶體積分為完全緩解(CR：病灶體積縮小75%以上)，部分緩解(PR：病灶體積縮小50%以上)，疾病穩(wěn)定(SD：病灶體積縮小不足50%，或增大不超過50%)，疾病無效(ND：病灶體積增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶)，統(tǒng)計(jì)各情況例數(shù)并計(jì)算總緩解率(RR)=(CR+PR)/總?cè)藬?shù) 100%[5]。

1.4.2 免疫分子蛋白及腫瘤相關(guān)凋亡分子蛋白 穿刺獲得肝癌組織，采用Western blot法檢測組織中Toll樣受體2(Toll-like receptor 2，TLR2)、Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)、髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88，MyD88)、Polo樣激酶(Polo-like kinase(Polo-like kinase，Plk1)、抗凋亡因子(anti-apoptosis factor，Livin)、X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein，Xiap)表達(dá)水平。

1.4.3 腫瘤標(biāo)志物 采集患者清晨空腹靜脈血液5 ml，應(yīng)用羅氏Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測AFP水平；采用ELASA 法測定癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平，試劑盒均來自賽默飛酶聯(lián)免疫試劑盒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者RR為80.00%，對(duì)照組患者RR為60.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 免疫分子蛋白水平比較

治療前兩組患者的TLR2、TLR4、MyD88水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者的TLR2、TLR4、MyD88水平均降低，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2 。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

表2 兩組患者免疫分子比較肌動(dòng)蛋白)

2.3 腫瘤相關(guān)凋亡分子蛋白表達(dá)水平比較

治療前，兩組患者的PlK1、Livin、Xiap水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者的PlK1、Livin、Xiap水平均降低，觀察組水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腫瘤相關(guān)凋亡分子比較肌動(dòng)蛋白)

2.4 腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療前，兩組患者的CEA和AFP水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的CEA和AFP水平均降低，觀察組水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者CEA和AFP水平比較

3 討論

由于HCC早期癥狀不顯著，患者在確診時(shí)已經(jīng)到了中晚期，失去根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)間[6]，因此臨床多采用TACE、射頻消融等姑息性治療方式，但在現(xiàn)階段的研究中，TACE治療后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后治療的難度隨TACE治療次數(shù)增加而增加，放射粒子植入能夠彌補(bǔ)TACE術(shù)對(duì)殘存腫瘤細(xì)胞清除不完全的缺點(diǎn)，對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和殺傷作用更強(qiáng)。

腫瘤細(xì)胞具有無限增殖和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，在既往研究中發(fā)現(xiàn)PlK1、Livin、Xiap均與細(xì)胞分裂、增殖有關(guān)，且在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平顯著高于正常細(xì)胞，是腫瘤細(xì)胞的增殖過程中重要蛋白[7]。其中PlK1是1種絲氨酸蛋白激酶，其通過誘導(dǎo)DNA合成，降解細(xì)胞周期抑制蛋白，阻止細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞分裂紊亂，出現(xiàn)異常增殖[8]。在劉勇等對(duì)Livin與HCC細(xì)胞增殖和凋亡的關(guān)系研究中提到，Livin和Xiap均為凋亡抑制蛋白家族中的成員，可以通過調(diào)控caspase蛋白的表達(dá)，從而阻止該酶介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡過程[9]。在本次研究中，治療后的兩組患者PlK1、Livin、Xiap水平均降低，觀察組患者顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TACE術(shù)是現(xiàn)階段治療HCC的常用術(shù)式，阻斷為腫瘤提供營養(yǎng)的動(dòng)脈血管，并通過將高濃度的藥物首先集中作用于腫瘤細(xì)胞，局部快速作用，達(dá)到促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，降低PlK1、Livin、Xiap水平的作用，在清除癌細(xì)胞的同時(shí)，抑制了癌前病灶的發(fā)展[10]，但由于HCC腫瘤病灶血管較為豐富，除肝動(dòng)脈主要供血?jiǎng)用}外，還有眾多的側(cè)支循環(huán)、肝內(nèi)動(dòng)靜脈分流等，造成TACE術(shù)碘油栓塞不徹底，導(dǎo)致病灶中仍然存在部分殘留的腫瘤細(xì)胞，治療效果不理想[11]。而125I粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用主要是植入后γ-射線的作用對(duì)病灶治療部位進(jìn)行放療，通過使腫瘤細(xì)胞DNA鏈發(fā)生斷裂，造成腫瘤細(xì)胞的損傷，降低凋亡抑制蛋白的表達(dá)水平，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，其半衰期長，植入靶細(xì)胞后可發(fā)揮較長時(shí)間的作用，在適形放療的同時(shí)避免損傷腫瘤細(xì)胞周圍的正常組織；同時(shí)其能夠通過放射是水分子電離解產(chǎn)生氧自由基，對(duì)腫瘤細(xì)胞造成殺傷作用，從而減少腫瘤細(xì)胞數(shù)目，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，與TACE聯(lián)合治療HCC對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用更強(qiáng)，抑制腫瘤細(xì)胞表達(dá)PlK1、Livin、Xiap的作用更強(qiáng)，這與劉堯等研究結(jié)果一致[12-14]。

紊亂的免疫機(jī)制也是腫瘤細(xì)胞異常增殖的重要條件，在本次研究中發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者TLR2、TLR4、MyD88水平均降低，觀察組患者顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLRs是機(jī)體抵抗感染性疾病的第一道屏障，其通過監(jiān)視和識(shí)別不同的疾病相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular paterns，PAMPs)和損傷相關(guān)分子模式(damage-associated pattern，DAMPs)，發(fā)揮出免疫反應(yīng)[15]。在丁才智等對(duì)HCC患者組織中免疫分子的表達(dá)研究中提到HCC細(xì)胞能夠分泌大量的PAMPs和DAMPs，通過作用于TLRs，使其發(fā)生二聚化，再與下游接頭蛋白MyD88相互偶聯(lián)，激活JUK-STAT通路，導(dǎo)致患者發(fā)生免疫抑制，免疫功能的紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞的保護(hù)能力降低，更有利于腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞的侵襲，增加腫瘤細(xì)胞生長和逃逸的幾率[16]。TACE術(shù)通過局部注入化療藥物和碘油沉積，使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死和凋亡，同時(shí)促使HCC腫瘤細(xì)胞形成包膜，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，從而降低PAMPs和DAMPs對(duì)TLRs的刺激，改善免疫抑制情況[17]。而125I粒子植入不僅能夠利用γ-射線持續(xù)性的放療作用，引起腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期在分布，從而誘導(dǎo)了干細(xì)胞的不斷凋亡，并且在陳向等對(duì)125I粒子治療多結(jié)節(jié)型原發(fā)性HCC的療效觀察中證實(shí)放射性125I粒子植入能夠有效改善HCC患者的免疫功能，增強(qiáng)自身的防御能力，阻止腫瘤細(xì)胞對(duì)正常細(xì)胞的侵襲[18]。鑒于此，放射性125I粒子植入聯(lián)合TACE術(shù)能夠有效改善患者免疫功能，阻止腫瘤細(xì)胞發(fā)生異常增殖和逃逸。

在本文分別對(duì)對(duì)照組和觀察組治療方案對(duì)免疫分子蛋白及凋亡分子蛋白的分析中得出，對(duì)照組患者通過阻斷腫瘤供血，并將化療藥物送達(dá)到腫瘤部位，抑制了腫瘤細(xì)胞的生長，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的壞死，從而縮小腫瘤體積，降低CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物水平，而觀察組在此基礎(chǔ)上增加放射性粒子的植入，不僅能夠組織腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移，還能夠彌補(bǔ)病灶邊緣TACE術(shù)無法阻斷供血的部位進(jìn)行放療，殺傷腫瘤細(xì)胞，對(duì)病情的控制更為徹底，故觀察組RR顯著高于對(duì)照組，CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物水平顯著低于對(duì)照組，這與陳向等對(duì)TACE聯(lián)合放射性粒子治療HCC的療效研究中所得結(jié)論一致[19]。

綜上所述，放射性125I粒子植入聯(lián)合TACE術(shù)能夠有效改善HCC患者免疫功能，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移，緩解病情。