吳光遠(yuǎn) 郭瑞娟 劉大寧

食管癌可引發(fā)胸骨后疼痛、咽食物哽噎感及進(jìn)行性咽下困難等癥狀，并具有較高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，患者生存率低[1]。臨床多采用手術(shù)治療，并針對(duì)部分條件合適的患者，在術(shù)后結(jié)合有效的化療方案[2]。盡管手術(shù)及化療可改善食管癌患者預(yù)后，但也會(huì)給患者造成疼痛感和損傷，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)功能受限，加之胃管、引流管的引用，易誘發(fā)肺部感染[3]。若不及時(shí)實(shí)施抗菌治療，可進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器衰竭，有一定致死風(fēng)險(xiǎn)，故在化療實(shí)施期間為患者選取合理的抗菌藥物治療尤為必要[4]。但目前有關(guān)食管癌術(shù)后化療患者肺部感染的病原菌特征尚無較多探討，不利于抗菌藥物的選擇?；诖?，本研究選取食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者進(jìn)行研究，分析食管癌術(shù)后化療患者肺部感染病原菌的分布及耐藥性，為患者選擇合理抗菌藥物使用提供指導(dǎo)。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月至2020年1月收治的182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染的患者作為研究對(duì)象，年齡51～67歲，平均(59.42±5.25)歲；男性105例，女性77例；發(fā)病部位：胸中段114例，胸上段68例；病程2～6年，平均(3.51±0.67)年。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第八版[5]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理活檢確診；②均行根治術(shù)治療，術(shù)后完成1個(gè)療程以上的化療；③符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部X線及痰液細(xì)菌培養(yǎng)確診；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[7]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者；②合并凝血功能異常的患者；③合并精神疾病的患者；④合并全身感染的患者；⑤合并其他惡性腫瘤的患者；⑥合并肺結(jié)核的患者；⑦入組前接受過抗菌藥物治療的患者。

1.3 方法

(1)標(biāo)本采集：采集痰液標(biāo)本，嚴(yán)格遵循無菌操作，采用無菌生理鹽水清潔患者口腔，經(jīng)咽置入纖維支氣管鏡，吸取下呼吸道痰液，存放于無菌容器，送至檢驗(yàn)科檢查。

(2)病原菌分布：標(biāo)本處理、涂片，于顯微鏡下觀察，選取每低倍視鏡野中上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)的標(biāo)本，作為合格標(biāo)本。若患者標(biāo)本不合格，需重新取痰液，進(jìn)行處理，記錄病原菌分布情況。

(3)耐藥性分析：采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法檢測(cè)藥敏，于接種菌種的瓊脂平板上貼上含有抗菌藥物的紙片，紙片上抗菌藥物在吸取瓊脂水分后，會(huì)發(fā)生溶解，向紙片周圍區(qū)域擴(kuò)散，紙片抑菌范圍內(nèi)菌種發(fā)生不同程度的生長抑制，表現(xiàn)為透明抑菌圈。抑菌圈面積越大，提示菌種最低抑菌濃度越小，藥敏越高。根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步判斷藥敏結(jié)果[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL軟件處理數(shù)據(jù)，百分比表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者共分離出病原菌236株，其中革蘭陰性菌151株(63.98%)，革蘭陽性菌56株(23.73%)，真菌29株(12.29%)。

2.2 病原菌分布

革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，其次為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占比最高，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌中以白色假絲酵母菌為主。各類型菌種占比及變化趨勢(shì)見表1。

表1 食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者病原菌分布情況(n,%)

2.3 革蘭陽性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者革蘭陽性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌均對(duì)多種常用抗菌藥物存在不同程度耐藥，金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥(耐藥率≥70.00%)，對(duì)克林霉素及萬古霉素有較低耐藥(耐藥率<30.00%)；表皮葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)萬古霉素不耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林及復(fù)方新諾明有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢呲肟、哌拉西林及阿米卡星有較低耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林及氨曲南有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南及美羅培南有較低耐藥。見表2。

表2 革蘭陽性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況(株，%)

3 討論

食管癌病死率高，主張行食管癌根治術(shù)治療，療效確切，但由于腫瘤惡性程度高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)仍未能得到有效控制，術(shù)后結(jié)合化療治療尤為必要[9]。根治術(shù)結(jié)合術(shù)后化療可在一定程度上延長患者生存時(shí)間，降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，但治療過程可造成疼痛和創(chuàng)傷，機(jī)體防御能力下降，呼吸道黏膜損傷，痰液難以咳出，影響患者呼吸系統(tǒng)，增加患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。而由于患者病情危重，治療具有必要性，往往難以有效預(yù)防肺部感染發(fā)生，及時(shí)采用抗菌藥物治療是主要手段[11]。

有關(guān)研究指出，濫用抗菌藥物治療肺部感染可造成病原菌耐藥率升高，治療難度加大，患者病情易反復(fù)[12]。針對(duì)此情況，分析患者病原菌類型，選取合理抗菌藥物具有必要性。本研究結(jié)果顯示，182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者共分離出病原菌236株，其中革蘭陰性菌151株(63.98%)，革蘭陽性菌56株(23.73%)，真菌29株(12.29%)，提示食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的主要病原菌類型為革蘭陰性菌，也有部分革蘭陽性菌，真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較小，與患者治療、行氣管插管、胃管等操作有關(guān)，外界病原菌進(jìn)入肺部，主要引發(fā)革蘭陰性菌感染[13]。進(jìn)一步探討病原菌分布，結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，其次為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占比最高，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌中白色假絲酵母菌為主；提示食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主。而已有研究證實(shí)，革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥較高，抗菌治療效果往往不理想[14]?；诖?，本研究對(duì)革蘭陽性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌的耐藥性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者革蘭陽性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)多種常用抗菌藥物有不同程度的耐藥性。金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)克林霉素及萬古霉素有較低耐藥；表皮葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)萬古霉素有較低耐藥；存在較嚴(yán)重耐藥的多為廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，難以及時(shí)控制原發(fā)感染，還可造成其他類型病原菌的耐藥增加，形成混合感染，治療難度較大[15]。本研究結(jié)果提示葡萄球菌對(duì)多種藥物存在耐藥。主要耐藥機(jī)制為，葡萄球菌可產(chǎn)生由DNA介導(dǎo)的固有耐藥性，可使青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)與數(shù)量發(fā)生改變，青霉素結(jié)合蛋白合成過量，導(dǎo)致青霉素消耗、結(jié)合能力降低，造成青霉素相關(guān)藥物失去作用[16]。葡萄球菌可產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，通過質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因在細(xì)菌間的傳遞，基因傳遞擴(kuò)大，進(jìn)而造成耐藥[17]。此外，葡萄球菌可產(chǎn)生多肽耐藥因子基因，產(chǎn)生蛋白產(chǎn)物，引起細(xì)菌細(xì)胞膜負(fù)電荷減少，減輕陽離子抗菌肽吸附作用，繼而產(chǎn)生耐藥。

銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林及復(fù)方新諾明有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢呲肟、哌拉西林及阿米卡星有較低耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林及氨曲南有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南及美羅培南有較低耐藥。提示銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物存在耐藥。主要耐藥機(jī)制為，銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物存在天然耐藥性，且可引起抗菌藥物的靶位及誘導(dǎo)的修飾酶改變，產(chǎn)生耐藥[18]。銅綠假單胞菌可使青霉素結(jié)合蛋白的親和力降低或消失，對(duì)青霉素相關(guān)藥物有較高耐藥性。此外，銅綠假單胞菌具有細(xì)菌外膜屏障作用，可降低外膜通透性，并可減少跨膜蛋白的數(shù)量，從而發(fā)生耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌具有廣泛耐藥，主要原因在于抗生素亞致死劑量，應(yīng)用抗菌藥物后，藥物在未達(dá)到細(xì)菌感染部位前，已被稀釋成亞致死劑量，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥泛濫[19]。針對(duì)上述情況，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病原菌的監(jiān)測(cè)，選擇科學(xué)抗菌藥物?？蔀楦锾m陰性菌感染的患者選用耐藥低的亞胺培南、美羅培南治療，為革蘭陽性菌患者選用耐藥低的萬古霉素治療，并在治療過程中，分析患者病原菌類型，及時(shí)更改治療方案，以防耐藥菌生成[20]。本研究未對(duì)真菌感染患者的耐藥性進(jìn)行研究，結(jié)論尚有局限，應(yīng)增加真菌藥敏分析，以指導(dǎo)臨床合理治療不同病原菌肺部感染。

綜上所述，食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌，各主要菌株對(duì)多種抗菌藥物存在不同程度的耐藥，應(yīng)針對(duì)患者病原菌類型選擇耐藥性輕微的抗菌藥物使用，以避免抗菌藥物濫用，提高肺部感染治療效果。