湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（410007）謝秦艽

急性冠脈綜合征（ACS）是因冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定破潰急性血栓形成所導致的心血管急癥[1]。目前臨床統(tǒng)計顯示，ACS的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，盡管目前ACS臨床治療措施主要是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI），然而接受PCI的ACS患者術(shù)后3年的預(yù)后存在較大差異[2][3]。ACS患者PCI術(shù)后護理是心血管二級預(yù)防的重點之一，加強患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)訓練能有效降低主要心血管事件的發(fā)生率[4]。研究認為，科學有效的護理措施能有效改善患者的生活質(zhì)量和心功能，然而具體的臨床護理措施尚無報道[5]。因此，本研究以我院接受PCI的ACS患者為研究對象，通過分析相關(guān)護理措施及術(shù)后3年的臨床資料，以此探討總結(jié)能提高ACS患者PCI術(shù)后的生活質(zhì)量及心功能的護理措施，報告如下。

1 臨床資料及護理措施

1.1 研究對象 選取2018年1月～2019年10月我院接受PCI術(shù)治療的ACS患者128例作為研究對象，其中男70例，女58例，年齡48～67歲，平均年齡（57.8±9.7）歲，所有患者均簽訂知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會ACS診斷標準；②PCI治療指征符合中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組制定的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》（2016）[6]。排除標準：①合并嚴重認知障礙或精神障礙；②合并其他重要臟器嚴重疾病者；③合并心源性休克、全身感染性休克；④合并惡性腫瘤、血液疾病。病因包括：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）32例、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）43例以及急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）53例。

附表2 影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的單因素分析

1.2 入選因素 本研究選擇主要的護理因素為科學健康教育、戒煙、按醫(yī)囑服藥、定期隨訪、科學合理飲食、控制血壓血糖、控制焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量、減輕體重等15個一般因素作為研究入選影響因素。

1.3 生活質(zhì)量及心功能指標 本研究選擇西雅圖心絞痛調(diào)查量表進行評估，以軀體活動受限程度、治療滿意程度、疾病主觀感受、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率作為評估標準。比較兩組患者心功能指標，借助紐約心臟協(xié)會功能分級（NYHA）對兩組患者的心功能受損情況進行評估。

1.4 預(yù)后指標 ACS患者PCI術(shù)后均予以隨訪3年，隨訪間隔為1個月，隨訪方式為門診或電話隨訪，記錄每位ACS患者發(fā)生主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的次數(shù)及類型。其中MACE定義為在隨訪期間發(fā)生非致死性心梗、再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運重建術(shù)等。計算全組患者第1、2、3年MACE發(fā)生率。

1.5 分組 根據(jù)接受PCI的ACS患者術(shù)后3年的預(yù)后情況將患者進行分組，依據(jù)生活質(zhì)量分為：質(zhì)量較好組（92例）和質(zhì)量較差組（36例）；依據(jù)心功能分為：心功能較好組（89例）和心功能較差組（39例）。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0將15個影響因子的有關(guān)資料進行編碼，收集患者的全部護理資料，隨訪時間以月為單位，以治療出院至末次隨訪所獲得的截止時間為準。將15個入選護理的相關(guān)因素進行單因素分析，計量單位采取獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，提取有顯著意義的護理因素應(yīng)用COX比例風險模型進行多因素分析，P＜0.05為存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 隨訪率與MACE發(fā)生率 128例接受PCI的ACS患者術(shù)后3年隨訪率為97.66%（125/128），全組第1、2、3年MACE發(fā)生率分別為3.91%（5/128）、5.47%（7/128）、7.81%（10/128）。

2.2 各影響因子編碼 對影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的因子進行編碼，將全部資料輸入計算機（見附表1）。

附表1 影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的因子

2.3 影響生活質(zhì)量及心功能的單因素分析ACS術(shù)后3年生活質(zhì)量差異兩組患者存在統(tǒng)計學差異的護理因素為：科學健康教育、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖、心臟康復(fù)鍛煉、自護能力培訓、減輕體重（P＜0.05）；而ACS術(shù)后3年心功能差異兩組患者存在統(tǒng)計學差異的護理因素為：提高疾病知識、科學合理飲食、心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖、應(yīng)對疾病主動性、減輕體重（P＜0.05），附見表2。

2.4 影響生活質(zhì)量及心功能的COX模型多因素分析 心臟康復(fù)鍛煉、自護能力培訓、減輕體重是接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年生活質(zhì)量的保護性因素（P＜0.05），見附表3；而心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖是接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年心功能的保護性因素（P＜0.05），見附表4。

附表3 影響生活質(zhì)量的COX模型多因素分析

附表4 影響心功能的COX模型多因素分析

3 討論

ACS患者接受PCI術(shù)雖能有效解決冠脈局部狹窄或阻塞、恢復(fù)血供的問題，但ACS患者術(shù)后的預(yù)后存在較大差異，尤其是PCI術(shù)后3年患者的生活質(zhì)量及心功能水平，給患者的身心造成極大痛苦[1][7][8][9]。因此，臨床需要給予ACS患者有效的PCI術(shù)后護理干預(yù)措施。既往ACS患者術(shù)后護理康復(fù)主要是要求患者盡量休息，嚴格臥床休息至少4周，減少運動量[10]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后早期適量訓練有利于康復(fù)。臨床護理認為，予以綜合有效的護理措施能顯著改善ACS患者生活質(zhì)量及心功能[11]。目前，采取何種具體護理措施更有效尚沒有臨床研究對此進行探討。因此，本研究通過分析接受PCI的ACS患者臨床護理資料對影響患者預(yù)后的危險因素作COX模型多因素分析，以總結(jié)能改善患者生活質(zhì)量及心功能的護理措施。

本組128例ACS患者接受PCI術(shù)后3年的隨訪率為97.66%，全組第1、2、3年MACE發(fā)生率分別為3.91%、5.47%及7.81%，顯示本研究臨床資料可靠性高。本研究根據(jù)既往臨床護理報道，選取15項護理措施作為研究因素納入COX模型中進行多因素分析，結(jié)果顯示，影響ACS患者術(shù)后3年生活質(zhì)量的護理因素主要為心臟康復(fù)鍛煉、自護能力培訓、減輕體重；而接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年心功能的保護性因素主要是心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖；與既往國內(nèi)外學者的研究相吻合[12][13][14]。

本研究結(jié)果也證實，采取綜合護理措施能有效改善接受PCI術(shù)的ACS患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及心功能水平，尤其是心臟康復(fù)鍛煉被證實，能同時改善這兩種預(yù)后指標。已有研究證實[15]，通過早期有效的心臟康復(fù)訓練能夠促進ACS患者缺血區(qū)心肌的血供，增加血流量，抑制冠脈不穩(wěn)定斑塊免疫炎性反應(yīng)，加快微血栓溶解，抑制心肌結(jié)構(gòu)與功能的重塑，使患者術(shù)后的心臟泵功能得以有效提高，改善生活質(zhì)量，同時降低MACE事件的發(fā)生幾率。

本研究認為，有效的心臟康復(fù)訓練體系應(yīng)該是綜合性及時序性，要及早指導患者術(shù)后進行適宜的運動訓練，初期較為適宜的運動類型可采?。翰叫小⑻珮O拳等有氧鍛煉，訓練強度要進行個體化評估[16]。目前推薦使用平板試驗及改良Borg量表相結(jié)合的方式進行，綜合患者自覺疲勞度，對每個患者所能承受的運動強度進行評定，再根據(jù)此結(jié)果確定適宜的運動類型、持續(xù)時間及頻率。在PCI術(shù)后2周內(nèi)加強自護能力培訓，重點指導患者逐步下床緩慢行走，排便動作柔緩，嚴格戒煙戒酒，每次下床運動時間不宜超過10min，每周頻率不超過4次[8][12]。在PCI術(shù)后2～4周內(nèi)，主管護士要通過電話或門診隨訪，逐步增加患者的運動時間及強度，可以延長至0.5～1小時；也可選擇緩慢地上下樓梯，頻率每天1次[6][9]。在PCI術(shù)后4周～3年，結(jié)合患者實際情況選擇個性化的有氧運動，指導患者控制血壓血糖保持目標值，必要時應(yīng)對患者的心電、血壓及血糖進行加強監(jiān)測，對危險分層進行嚴格控制，嚴格戒煙戒酒、清淡飲食、保持合理體重，針對患者的睡眠障礙、焦慮和抑郁等負性情緒產(chǎn)生原因，定期進行健康宣教，采取針對性的心理輔導[5][7]。

本研究采用COX比例風險模型進行多因素分析，能定量評估所要觀察護理因素的作用強度和方向，為判斷ACS患者PCI術(shù)后3年的預(yù)后及指導改善患者的生活質(zhì)量及心功能提供了可靠的依據(jù)。通過一系列有效的心臟康復(fù)護理措施，明顯改善患者的生活質(zhì)量及心功能，值得在臨床推廣。