廣東省汕頭市中心醫(yī)院（515000）黃嘉佳 周玉華 蔡心穎

崗位評價是在工作分析的基礎(chǔ)上，按照一定的客觀標(biāo)準(zhǔn)，從崗位的工作任務(wù)、繁簡難易程度、責(zé)任大小、所需資格條件等方面出發(fā)，對崗位價值進(jìn)行系統(tǒng)分析和衡量的過程[1]。護(hù)理崗位評價可以通過確定各個護(hù)理崗位的價值，建立公平的績效考核制度，是護(hù)理崗位管理的重點。2014年廣東省根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號）制訂的《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護(hù)士（助產(chǎn)士）崗位管理指導(dǎo)意見》中要求各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、功能任務(wù)、護(hù)理專業(yè)及?？茖傩裕Y(jié)合各臨床護(hù)理崗位的專業(yè)內(nèi)涵、技術(shù)難度、工作強度、工作量、責(zé)任風(fēng)險、服務(wù)需求等各種因素，建立客觀指標(biāo)，對護(hù)理崗位分進(jìn)行分級[2]。

目前，對于臨床護(hù)理崗位的研究大多為探討護(hù)士個人崗位類別和護(hù)士分層級管理。而醫(yī)院對護(hù)理單元集體效益的確定一般由醫(yī)院層面根據(jù)護(hù)理單元的收支結(jié)余、工作量制定，缺乏科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)不同護(hù)理單元護(hù)理崗位工作的勞動價值，也給護(hù)理部在醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)籌人力調(diào)配帶來困難。而護(hù)士個人績效獎金則大多依據(jù)護(hù)士職稱進(jìn)行分配，未結(jié)合護(hù)理崗位性質(zhì)的考核，無法體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，不利于穩(wěn)定護(hù)理隊伍，激發(fā)護(hù)士的工作積極性。同時各級醫(yī)院評審考核標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)床護(hù)比設(shè)置護(hù)士崗位數(shù)，使得護(hù)士人力資源配置以床位數(shù)量為基礎(chǔ)。但在實際工作中具有相同床位數(shù)的不同?？谱o(hù)理單元的護(hù)理工作量差別很大。只有建立科學(xué)合理的臨床護(hù)理崗位評價指標(biāo)體系，才能客觀反映出不同護(hù)理單元間的護(hù)理工作量、技術(shù)難度、工作強度和責(zé)任風(fēng)險度的區(qū)別，為醫(yī)院進(jìn)行合理的護(hù)士績效考核和人力調(diào)配提供依據(jù)。

我院在2020年5月～6月開展了臨床護(hù)理崗位級別評估指標(biāo)體系的研究，由此確定除手術(shù)室、急診科、血液透析、產(chǎn)房等?？浦獾牟煌o(hù)理單元的護(hù)理崗位系數(shù)，為醫(yī)院崗位改革、績效分配、人力資源調(diào)配奠定基礎(chǔ)，改變績效分配中崗位價值與績效不對等，以及人力資源配置單純以床位數(shù)量為依據(jù)的現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建評價指標(biāo)體系 2020年5月成立研究小組、通過查閱文獻(xiàn)、座談、實踐總結(jié)等方法開始構(gòu)建初始評價指標(biāo)，至2020年6月完成第2輪的專家咨詢及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，形成最終的指標(biāo)體系。研究小組由6人組成，包括護(hù)理部主任1名、護(hù)理部干事4名、科研人員1名協(xié)助研究的實施。主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集意見和建議、編制咨詢問卷，選擇咨詢專家，進(jìn)行專家咨詢，對專家意見進(jìn)行整理和統(tǒng)計分析。

1.2 編制專家函詢問卷 ①在查詢文獻(xiàn)和座談的基礎(chǔ)上初步形成了臨床護(hù)理崗位級別指標(biāo)，涉及工作量、技術(shù)難度、工作強度、責(zé)任風(fēng)險，一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)16項，三級指標(biāo)29項。②將臨床護(hù)理崗位級別評估指標(biāo)設(shè)計成問卷形式，內(nèi)容包括專家一般情況和問卷正文。正文包括導(dǎo)語和《臨床護(hù)理崗位級別評估指標(biāo)體系的構(gòu)建》一、二、三級指標(biāo)的合理性以及意見和建議，專家對該領(lǐng)域的熟悉程度和對指標(biāo)選擇的四種判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。將指標(biāo)的的重性按Likert5級評分為5級，即很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。

1.3 專家入選標(biāo)準(zhǔn) ①工作≥10年護(hù)理管理專家或護(hù)理教育專家。②大?；蛞陨蠈W(xué)歷，中級或以上職稱。③對本研究持支持態(tài)度，同意參與兩輪咨詢，并愿意提供專業(yè)的意見或建議。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取本省內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校30名專家作為咨詢專家。

1.4 問卷的發(fā)放與回收 專家咨詢由3名研究者實施，與專家進(jìn)行微信溝通后調(diào)查表以問卷星方式發(fā)放給專家，期限為1周，第2輪咨詢間隔1周。指導(dǎo)語采用書面文字的形式隨問卷共同發(fā)放，并說明本調(diào)查結(jié)果只限于該項研究，承諾不會公開個人信息和填寫資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將問卷星后臺數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel 2007數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計分析、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗。各級指標(biāo)權(quán)重運用AHP層次分析法進(jìn)行統(tǒng)計處理得出。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 30名專家中，年齡38～58歲，平均（45±3.7）歲。工作年限10～19年的2人，20～29年的23人，30年以上的5人。學(xué)歷：碩士以上1人，本科26人，大專3人。職稱：高級職稱21人，占70.0%；中級職稱8人，占38.1%；其他職稱1人，占4.76%。職務(wù)：護(hù)理部主任3人，占10.0%；科護(hù)長3人，占10.0%；護(hù)士長21人，占70.0%；護(hù)理教研室負(fù)責(zé)人3人，占10.0%。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 專家的積極性與問卷的有效回收率有關(guān)，回收率達(dá)60%為好，70%為非常好。本調(diào)查兩輪問卷調(diào)查回收率均達(dá)100%，表明專家的參與積極性非常好。專家權(quán)威程度為專家學(xué)術(shù)水平、判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的均值。一般認(rèn)為專家權(quán)威程度≥0.70即可以接受，本調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)為0.78。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以判斷專家對每個指標(biāo)是否存在較大的分歧。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)取值在0～1之間。本調(diào)查兩輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.169和0.525（P＜0.01）。說明經(jīng)過兩輪調(diào)查之后，專家的意見趨于一致。

2.4 專家咨詢過程 第1輪專家咨詢結(jié)束后，研究者通過問卷星后臺查看專家答卷情況，核對填寫的完整性。收集整理資料，指標(biāo)值均數(shù)＜3.5，變異系數(shù)＞0.25的指標(biāo)，進(jìn)行刪除或根據(jù)專家意見修改。收取第1輪數(shù)據(jù)后，根據(jù)部分專家的意見和建議將一級指標(biāo)“工作量”中的二級指標(biāo)中的“基礎(chǔ)護(hù)理工作量”修改為“人均基礎(chǔ)護(hù)理工作量”；三級指標(biāo)“護(hù)理胃管日數(shù)”、“護(hù)理尿管日數(shù)”、“護(hù)理引流管日數(shù)”、“護(hù)理氣管插管日數(shù)”、“護(hù)理氣管切開套管日數(shù)”、“護(hù)理深靜脈置管日數(shù)”、“護(hù)理吸痰患者數(shù)”、“護(hù)理注射患者例次”、“護(hù)理3期及以上壓瘡患者數(shù)”、“口腔護(hù)理例次”、“護(hù)理灌腸患者例次”、“操作靜脈采血例次”、“操作血糖監(jiān)測例次”均加上“人均”以示每個護(hù)士的工作量。修改一級指標(biāo)“技術(shù)難度”中的二級指標(biāo)“?？谱o(hù)理工作量”為“人均?？谱o(hù)理工作量”。刪除一級指標(biāo)“責(zé)任風(fēng)險”中的“死亡患者數(shù)”。共修改二級指標(biāo)2項，三級指標(biāo)13項，刪除二級指標(biāo)1項，形成了第2輪咨詢專家的咨詢問卷，并在第2輪專家咨詢時反饋前1輪專家咨詢意見。若第2輪專家未提出修改意見，意見趨于統(tǒng)一。

2.5 專家咨詢的結(jié)果 經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢后，建立起臨床護(hù)理崗位評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)15項，三級指標(biāo)15項，詳見附表。

附表 臨床護(hù)理崗位評價指標(biāo)體系

一級指標(biāo)4項，包括工作量、技術(shù)難度、工作強度和責(zé)任風(fēng)險，能比較客觀地反映出護(hù)理工作內(nèi)容的實質(zhì)。其中責(zé)任風(fēng)險的權(quán)重最大，為0.255，其次為工作強度0.253、技術(shù)難度0.246和工作量0.246，一致性指標(biāo)Cr值為0.000，＜0.1，說明權(quán)重具有一致性。

工作量分為出院人數(shù)、病床使用率、實際占用總床日數(shù)和人均基礎(chǔ)護(hù)理工作量，權(quán)重分別為0.246、0.252、0.252和0.250。技術(shù)難度的二級指標(biāo)按權(quán)重大小依次為危重患者數(shù)0.275，人均?？谱o(hù)理工作量0.251，特級、一級護(hù)理患者數(shù)0.240和開展新技術(shù)新項目例數(shù)0.234。工作強度由每月N班（夜班）總數(shù)、壓瘡、跌倒、深靜脈血栓高風(fēng)險患者數(shù)和夜班新收患者數(shù)3個二級指標(biāo)構(gòu)成，權(quán)重分別為0.350、0.334和0.316。責(zé)任風(fēng)險二級指標(biāo)及其權(quán)重分別為搶救危重患者例次0.283、應(yīng)用細(xì)胞毒藥物患者例次0.231、傳染性疾病患者數(shù)0.205和呼吸機輔助呼吸患者數(shù)0.280。

二級指標(biāo)人均基礎(chǔ)護(hù)理工作量分為人均護(hù)理胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開套管、深靜脈置管日數(shù)和人均護(hù)理吸痰患者數(shù)、注射患者例次、III期及以上壓瘡患者數(shù)、口腔護(hù)理例次、灌腸患者例次、靜脈采血例次和血糖監(jiān)測例次等13項三級指標(biāo)，權(quán)重為0.064～0.090。危重患者數(shù)分為CD型病例分型占出院病人數(shù)比例和III級以上手術(shù)例數(shù)（術(shù)科）、生活自理能力評分≤40分患者數(shù)（非術(shù)科）2項三級指標(biāo)，權(quán)重分別為0.493和0.507。

3 討論

一級指標(biāo)工作量、技術(shù)難度、工作強度和責(zé)任風(fēng)險中責(zé)任風(fēng)險的權(quán)重最大，這與實際工作中患者病情可隨時發(fā)生變化而又難以預(yù)見，患者及家屬的法律意識不斷提高，護(hù)士作為患者的第一接觸者、觀察者，所承擔(dān)的風(fēng)險也越來越大是相符的。也表明護(hù)士崗位所需要承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險已受到重視。同時對于護(hù)士崗位的認(rèn)識不再僅局限于臟、累，而更重視于護(hù)理工作的技術(shù)性和專業(yè)性。

一級指標(biāo)工作量中的出院人數(shù)、病床使用率、實際占用總床日數(shù)反映的是護(hù)理單元的收治患者的規(guī)模、醫(yī)療護(hù)理水平和工作效率，以及由此帶來的病情觀察、健康宣教、心理護(hù)理和生活護(hù)理、護(hù)理文書書寫等無法通過收費項目統(tǒng)計出的護(hù)理工作量。而基礎(chǔ)護(hù)理工作量在專家的建議下，結(jié)合該護(hù)理單元護(hù)士數(shù)構(gòu)成“人均基礎(chǔ)護(hù)理工作量”的指標(biāo)，反映護(hù)士的工作量和工作強度，使不同護(hù)理單元間的工作量更具可比性。其下人均護(hù)理胃管日數(shù)等13項三級指標(biāo)是由研究小組成員參考國家衛(wèi)生計生委2010年下發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》、2011年下發(fā)的《臨床護(hù)理實踐指南》以及《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版》等文件以及采用頭腦風(fēng)暴、訪談等方法初步擬定，并經(jīng)專家函詢最終確立的，能代表護(hù)士日常工作的常見基礎(chǔ)護(hù)理操作。

一級指標(biāo)技術(shù)難度中開展新技術(shù)新項目的例數(shù)，指的是開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護(hù)理新手段。其所占權(quán)重最小，說明對護(hù)理新技術(shù)新項目的重視仍不夠。護(hù)理人員創(chuàng)新除了本身需具備創(chuàng)新意識之外，還需要包括團隊的支持、醫(yī)院對護(hù)士繼續(xù)教育的重視等[3]，值得護(hù)理管理者思考。二級指標(biāo)危重患者數(shù)中對術(shù)科和非術(shù)科采用不同的指標(biāo)評價，以期所有護(hù)理單元均可納入本指標(biāo)體系中。術(shù)科采用的是III級以上的手術(shù)例數(shù)，非術(shù)科采用的是生活自理能力評分≤40分的患者數(shù)，以區(qū)分同等住院患者數(shù)量的情況下手術(shù)大小、患者自理能力高低帶來的護(hù)理工作量的差異[4]。人均?？谱o(hù)理工作量定義為由護(hù)士獨立完成，特定?？篇氂校⒛荏w現(xiàn)護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵的操作項目。由于各專科不同，可由護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各專科護(hù)理操作進(jìn)行定性評估確定。

夜班是醫(yī)院護(hù)理工作的重要組成部分，具有工作獨立性強、工作量大、值班護(hù)士少等特點，同時夜班工作影響護(hù)士的生活規(guī)律和生物鐘的節(jié)律，給護(hù)士身心健康造成巨大的影響，是護(hù)士職業(yè)壓力的主要來源[5]。而由于日班夜班人力無法保持均衡，夜班新收患者入院帶來的工作量遠(yuǎn)大于日班入院患者的工作量。因而將夜班總數(shù)和夜班新收患者數(shù)納入一級指標(biāo)工作強度中。

護(hù)理風(fēng)險始終貫穿在護(hù)理操作、搶救配合的全過程和各環(huán)節(jié)中，護(hù)理風(fēng)險度很難用精確的數(shù)值描述，且不同護(hù)理單元所面對的風(fēng)險因素有所不同[6]。因而選取搶救危重患者例次、應(yīng)用細(xì)胞毒藥物患者例次、傳染性疾病患者數(shù)、呼吸機輔助呼吸患者數(shù)做為二級指標(biāo)納入一級指標(biāo)責(zé)任風(fēng)險中，間接反映由于搶救、應(yīng)用細(xì)胞毒藥物、護(hù)理傳染性疾病患者、護(hù)理呼吸機輔助呼吸患者所帶來的病情觀察、治療操作等責(zé)任、職業(yè)暴露風(fēng)險。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理崗位隨著醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展將會越分越細(xì)，建立臨床護(hù)理崗位評價指標(biāo)體系，對每個護(hù)理崗位給予客觀合理的評價。在此基礎(chǔ)上，在績效和人力資源配置方面向高工作量、高風(fēng)險、高難度的崗位傾斜，使利益和責(zé)任、風(fēng)險和技術(shù)難度等崗位價值相匹配，有利于調(diào)動護(hù)士工作的積極性和護(hù)士隊伍的穩(wěn)定。