李 云，方 紅，張 偉

隨著上海市人口的快速老齡化，失能老年人的數(shù)量和比例也在快速增加。失能嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，是疾病康復(fù)過程中非常重要的問題[1]，也給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及居家養(yǎng)老帶來(lái)挑戰(zhàn)。上海市政府自2018年1月1日起在全市試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的居家護(hù)理新模式。經(jīng)過個(gè)人申請(qǐng)—專業(yè)評(píng)估—實(shí)施服務(wù)等步驟，形成長(zhǎng)期、標(biāo)準(zhǔn)化的居家養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)降低老年人尤其是失能老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量意義深遠(yuǎn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，其服務(wù)質(zhì)量是否切實(shí)滿足老年人的需求，關(guān)于這方面的研究鮮有報(bào)道。本研究基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理模式需求的異質(zhì)性，通過Kano模型對(duì)復(fù)雜的需求進(jìn)行差異分類，找出影響居家老年人養(yǎng)老服務(wù)需求和滿意的關(guān)鍵因素，以期更好地服務(wù)于社區(qū)失能老年人。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月在上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估指南》評(píng)估照護(hù)等級(jí)為2～6級(jí)的149名失能老年人為研究對(duì)象；采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取在社區(qū)慢性病門診就診的、至少有1種慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腦卒中、慢性阻塞性肺病等）的老年人149例為對(duì)照組。這2組老人的年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②不愿意合作者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查

問卷測(cè)評(píng)小組由獲得《上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估資質(zhì)》的全科醫(yī)師和GP （General Practitioner）助理組成。小組成員通過統(tǒng)一培訓(xùn)，在居民知情同意情況下，預(yù)約上門進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，完成調(diào)查問卷填寫。對(duì)于無(wú)法自主完成調(diào)查問卷內(nèi)容填寫的，可由家人協(xié)助代答或由全科醫(yī)師、助理通過詢問代答的方式完成。調(diào)查問卷填寫完成后，由指定的2名人員復(fù)核，確保調(diào)查問卷信息的有效性與可靠性，確認(rèn)無(wú)誤后收回錄入。

1.2.2 Kano模型理論及分析技術(shù)

Kano模型是日本狩野紀(jì)昭 （Noriaki Kano）根據(jù)赫茲伯格赫茨伯格雙因素理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立的質(zhì)量模型，根據(jù)不同類型的服務(wù)特性與客戶滿意度之間的關(guān)系將服務(wù)分為基本屬性、期望屬性、興奮屬性、無(wú)差異屬性和反向?qū)傩訹2]；Kano模型所定義的屬性類型可以呈現(xiàn)出期望屬性＞基本屬性＞興奮屬性＞無(wú)差別屬性的演化過程[3-5]?；緦傩允侵冈摲?wù)特性，即認(rèn)為服務(wù)必須具備或應(yīng)當(dāng)提供卻沒有或提供不足時(shí)，滿意度會(huì)明顯下降；期望屬性是指需求的滿意度與服務(wù)需求提供程度呈正向線性關(guān)系，顧客對(duì)這一類型服務(wù)的感知度最強(qiáng)，有時(shí)可能對(duì)這一服務(wù)的重要度給出最高等級(jí)；興奮屬性，主觀要求不強(qiáng)，如果提供顧客的滿意度會(huì)因此大幅提高，上升趨勢(shì)呈指數(shù)關(guān)系；無(wú)差別屬性及反向?qū)傩裕话阋苊狻?/p>

1.2.3 MNA-SF營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法是專門評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法。此法在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，2001年Rubenstein等更進(jìn)一步簡(jiǎn)化，得到6條與MNA相關(guān)性很強(qiáng)條目[6]：①BMI＜23；②最近體重下降＞1kg；③急性疾病或應(yīng)激；④臥床與否；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進(jìn)食困難。因其與MNA有很好的相關(guān)性，又有很好的靈敏性、特異性，指標(biāo)易測(cè)量，可作為初篩試驗(yàn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：最高分14分；12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀況；8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)條目涵蓋內(nèi)容 （表1）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共發(fā)放問卷319份，回收問卷319份，其中有效問卷298份，有效率為93.4%。

2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理的整體重要度及滿意度結(jié)果

以重要度和滿意度75%為臨界值繪四象限戰(zhàn)略矩陣圖，顯示服務(wù)項(xiàng)目的重要度和滿意度多分布在第1、2、3象限內(nèi)，照護(hù)者個(gè)人衛(wèi)生和健康狀況、基本生活照護(hù)、聊天、褥瘡預(yù)防護(hù)理為基本屬性；服務(wù)時(shí)間，照護(hù)者的專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度，醫(yī)療保健問題照護(hù)以及安全、心理預(yù)防照護(hù)顯示為期望屬性。見圖1。

圖1 重要度和滿意度分別75%為臨界值的四象限戰(zhàn)略矩陣圖

表1 居家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)條目一覽表

2.3 老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率照護(hù)前后比較

照護(hù)前，對(duì)照組和照護(hù)組二組老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行3個(gè)月長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)新模式后，照護(hù)組與對(duì)照組比較，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究通過運(yùn)行Kano模型和四象限矩陣圖，顯示現(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置比較貼合居家養(yǎng)老老人的實(shí)際需求，照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目多分布在比較合理的象限范圍里。作為新型照護(hù)模式，其基本屬性服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置重點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①照護(hù)者的形象、素質(zhì)、與老年人相處的融洽性方面都有很好的關(guān)聯(lián)，平和、積極的服務(wù)模式可以消除失能老年人的不安全感及孤獨(dú)感；②基本生活照護(hù)，包括清潔個(gè)人衛(wèi)生、室內(nèi)環(huán)境、幫助照護(hù)者穿衣、如廁及吃飯等，可減輕失能老年人家庭生活中的日?，F(xiàn)實(shí)困難；③對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人來(lái)說(shuō)，壓瘡的預(yù)防照護(hù)可以減少感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)老年人的生存質(zhì)量顯得尤為重要。

表2 照護(hù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 （%）

期望屬性體現(xiàn)在失能老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理有著特殊的服務(wù)需求。究其原因在于失能老年人慢性疾病的增多、身體機(jī)能的退化以及殘疾等因素制約下的日常生活不便。值得注意的是“心理障礙預(yù)防護(hù)理”也越來(lái)越多地被期望得到照護(hù)，除了解決生活困難問題，更需心理的慰藉。因此加強(qiáng)心理和情感方面的服務(wù)也是非常必要的[7-8]。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[9]。臨床上老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良較為常見。國(guó)外Guigoz[10]報(bào)道住院老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～60%。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道心血管內(nèi)科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為28%～29.1%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為38.6%[11]。本次調(diào)查的社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況與文獻(xiàn)報(bào)道較為接近，且隨著年齡和失能評(píng)級(jí)的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也逐漸增加。在采用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)新模式后照護(hù)組與對(duì)照組比較，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c照護(hù)模式通過基本生活、醫(yī)療護(hù)理、安全管理等多方面對(duì)老年人從生活需求到生理、心理均采取較好的照護(hù)方法有關(guān)。

總之，本研究通過Kano模型對(duì)現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量屬性歸類，經(jīng)過基本生活、醫(yī)療保健、安全管理等多方面照護(hù)，老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均有明顯降低，可有效改善老年人的生活質(zhì)量和機(jī)體免疫力。由于社區(qū)居家照護(hù)失能老年人中多種疾病并存且高齡占多數(shù)，如何整合醫(yī)療和民政部門等多方面的資源，為失能老年人居家養(yǎng)老提供方便、快捷、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)，既是福利政策的前提基礎(chǔ)，也是政策實(shí)施中的重要工具和保障。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于通過Kano模型的需求管理，了解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)滿意度的切入點(diǎn)，有針對(duì)性地滿足需求分類和優(yōu)先排序，為進(jìn)一步建立滿意度指數(shù)提供一定的基礎(chǔ)。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作開展時(shí)間短，且選取本社區(qū)參險(xiǎn)人數(shù)為研究對(duì)象，存在樣本量限制及研究對(duì)象的片面性，還不足以對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求和滿意度之間建立更加有效的模型和相關(guān)聯(lián)的路徑分析，后續(xù)有待于在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行更深入的研究和探討。