曾春艷，馬曉輝，孟炎杰

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，河南 洛陽(yáng) 471000

急性髓系白血病是臨床常見的血液系統(tǒng)疾病，以發(fā)熱、出血、貧血為主要臨床表現(xiàn)，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，因此臨床上尚無(wú)徹底根治的方法。化療可在一定程度上控制急性髓系白血病的進(jìn)展，但化療的不良反應(yīng)較大，患者接受度較差。急性髓系白血病病情可引起患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理、軀體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的治療依從性下降。急性髓系白血病患者出現(xiàn)負(fù)性情緒及生活質(zhì)量下降多與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏有關(guān)，因此健康教育對(duì)改善急性髓系白血病患者的預(yù)后具有重要作用。常規(guī)健康教育多在診療間隙完成，缺乏規(guī)范性，宣教效果并不理想。健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑是根據(jù)疾病特點(diǎn)制訂的標(biāo)準(zhǔn)化健康教育方法，在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病的治療中發(fā)揮了良好的輔助作用，有助于提高患者的遵醫(yī)行為，改善患者的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量。本研究探討了健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑對(duì)急性髓系白血病患者負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年6月于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院接受治療的96例急性髓系白血病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性髓系白血??；②急性髓系白血病的FAB分型依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)發(fā)布的《成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血病）中國(guó)診療指南（2011年版）》的標(biāo)準(zhǔn)；③初治患者；④年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②無(wú)法配合隨訪調(diào)查；③合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等。其中，男59例，女37例；年齡20～66歲，平均年齡（35.82±9.92）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下16例，初中和高中50例，大專及以上30例；FAB分型：M1型23例，M2型25例，M3型25例，M4型23例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（

n

=49）和對(duì)照組（

n

=47），兩組患者均給予常規(guī)治療，其中觀察組患者給予健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑干預(yù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷及FAB分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，首先給予誘導(dǎo)化療，在獲得完全緩解后給予鞏固治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，化療期間嚴(yán)密觀察病情，耐心聽取患者的主訴，回答其提出的疑問(wèn)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防感染、出血等并發(fā)癥。

觀察組患者給予健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑干預(yù)，成立標(biāo)準(zhǔn)路徑干預(yù)小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成。健康教育內(nèi)容包括文字教育、語(yǔ)言教育、心理干預(yù)等。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂健康教育計(jì)劃，指導(dǎo)具體工作。責(zé)任護(hù)士采用宣傳欄、發(fā)放健康教育手冊(cè)、開展講座的形式進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。在診療間隙向患者講解化療知識(shí)、化療期間自我護(hù)理注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂(lè)、冥想、心理暗示等方法緩解和減輕身心痛苦。對(duì)出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、脫發(fā)等癥狀者及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，告知患者停藥后癥狀會(huì)消失、頭發(fā)可再生，建議患者佩戴帽子、假發(fā)等遮掩頭部，保持美觀。指導(dǎo)患者合理飲食，以富含營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化、無(wú)骨刺食物為主，禁食辛辣、生冷、堅(jiān)硬食物，化療開始前1 h避免進(jìn)食。囑患者多飲水，清潔口腔，盡量避免活動(dòng)輸液側(cè)肢體，防止藥物外滲、針頭異位、穿刺點(diǎn)出血等問(wèn)題。積極預(yù)防感染，囑患者避免出入人群集中區(qū)域，佩戴口罩，注重個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔衛(wèi)生，定期洗澡、更衣，每日檢查皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，口腔、牙齦有無(wú)滲血，觀察大小便顏色，防止出血性并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的焦慮、抑郁情緒。其中SAS評(píng)分≥50分表明患者有焦慮情緒，且分?jǐn)?shù)越高，焦慮越嚴(yán)重；SDS評(píng)分≥53分表明患者有抑郁情緒，且分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重。②采用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的生活質(zhì)量，總分為60分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的睡眠質(zhì)量，總分為21分，分?jǐn)?shù)越低表明患者的睡眠質(zhì)量越好。④比較兩組患者化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、骨髓抑制、疲乏、出血及口腔黏膜炎。⑤兩組患者均隨訪至2020年7月，記錄患者的生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（x-±s）

2.2 生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前，睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干-預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者嘔吐、骨髓抑制、疲乏、出血及口腔黏膜炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 生存情況的比較

截至2020年7月，觀察組和對(duì)照組患者的中位生存時(shí)間分別為22個(gè)月（95%CI：21.25～22.75）和23個(gè)月（95%CI：22.02～23.98），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.039，

P

=0.842）。（圖1）

圖1 觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=47）急性髓系白血病患者的生存曲線

3 討論

急性髓系白血病屬于造血系統(tǒng)髓系原始細(xì)胞惡性克隆性疾病，已有研究顯示，其發(fā)病與電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、細(xì)胞毒性藥物、病毒感染、遺傳因素等有關(guān)。目前造血干細(xì)胞移植和化療是治療急性髓系白血病的有效方法，但造血干細(xì)胞移植費(fèi)用高昂、移植過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，目前化療仍是急性髓系白血病的主要治療方法。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%～45%的急性髓系白血病患者在接受規(guī)范化治療后可獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存，但也有70%左右的患者復(fù)發(fā)，并進(jìn)展為難治性白血病，預(yù)后較差。

化療期間嚴(yán)重的不良反應(yīng)直接影響患者的治療信心及其對(duì)護(hù)理人員的信任感，負(fù)性情緒、睡眠障礙等均是加重化療不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，而對(duì)疾病及化療相關(guān)知識(shí)的缺乏會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)急性髓系白血病患者化療期間實(shí)施優(yōu)質(zhì)的健康教育非常重要。健康教育是一種有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)性的教育活動(dòng)，可幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，促使其行為趨向健康化。健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑是一種科學(xué)、規(guī)范的健康教育模式，從文字教育、語(yǔ)言教育、心理干預(yù)等多個(gè)方面入手，使患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度更好。

急性髓系白血病患者的負(fù)性情緒比較常見，與對(duì)預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂及化療引起的不良反應(yīng)等有關(guān)，負(fù)性情緒不僅能夠使患者機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺大量合成，增加痛覺敏感，還可影響睡眠質(zhì)量。而睡眠質(zhì)量下降又會(huì)進(jìn)一步加重負(fù)性情緒，如此形成惡性循環(huán)，使患者的生活質(zhì)量和化療依從性下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑有助于改善急性髓系白血病患者的負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量。其原因是健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑通過(guò)文字教育、語(yǔ)言教育等方法強(qiáng)化患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，使患者掌握正確的知識(shí)，從而避免不必要的恐慌，負(fù)性情緒得以緩解，更加積極地配合治療，并掌握飲食、個(gè)人衛(wèi)生等相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)，樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心，使患者獲得更好的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。嘔吐、骨髓抑制、疲乏、出血及口腔黏膜炎是急性髓系白血病患者化療期間常見的不良反應(yīng)，也是影響患者治療依從性的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者嘔吐、骨髓抑制、疲乏、出血及口腔黏膜炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑有助于減輕急性髓系白血病患者的化療不良反應(yīng)。其原因是健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑通過(guò)指導(dǎo)患者合理飲食，在化療前1 h避免進(jìn)食而減少嘔吐風(fēng)險(xiǎn)；囑患者多飲水，清潔口腔以減少口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；避免活動(dòng)輸液側(cè)肢體而防止穿刺點(diǎn)出血等問(wèn)題；每日檢查皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，口腔、牙齦有無(wú)滲血，觀察大小便顏色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血性并發(fā)癥。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組和對(duì)照組患者的中位生存時(shí)間分別為22個(gè)月和23個(gè)月，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑對(duì)急性髓系白血病患者預(yù)后無(wú)明顯影響，在延長(zhǎng)生存時(shí)間方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑有助于改善急性髓系白血病患者的負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響。