李霞，顏冬梅，張建生，宋文春

鹽城市第三人民醫(yī)院全科，江蘇 鹽城 224001

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）均是來源于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴結或淋巴結外的器官和組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等。根據(jù)細胞起源的不同可以將NHL分為B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、自然殺傷（natural killer，NK）細胞淋巴瘤。乳糜胸是由于多種原因?qū)е滦貙Ч芏氯蚱屏褟亩鹑槊右和饴┓e聚于胸腔所致，常見病因包括腫瘤、外傷、結核等，可以發(fā)生于一側胸腔，也可以發(fā)生于雙側胸腔。本文對鹽城市第三人民醫(yī)院收治的1例B細胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的病歷資料進行回顧性分析，并結合相關文獻對B細胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的臨床特征和治療情況進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

男性，66歲，因活動后氣喘伴咳嗽6天于2018年1月29日就診于鹽城市第三人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因下出現(xiàn)活動后氣喘，且呈進行性加重，伴有咳嗽、咳痰，以黃痰為主，于當?shù)鼗鶎俞t(yī)院予消炎、止咳、化痰（具體用藥不詳）治療2天，咳嗽癥狀較前稍好轉，仍感氣喘，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無消瘦、盜汗。查胸片提示左側大量胸腔積液。遂至鹽城市第三人民醫(yī)院就診，入院時呼吸困難且活動或情緒激動后加重。既往史：2014年于四川大學華西醫(yī)院確診為右眼眶結外黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B淋巴細胞瘤（MALToma），2015年4月21日行免疫組化檢測，免疫組化染色結果：CD20（彌漫+）、CD3（-）、細胞周期蛋白D1（cyclin D1）（-）、B細胞淋巴瘤因子（B-cell lymphoma，Bcl）（-），Ki-67指數(shù)約10%。聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）法檢測免疫球蛋白κ（immunoglobulin kappa，Igκ）/免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因重排情況，IgH基因重排檢查結果示克隆性擴增峰，支持上述免疫組化診斷。查體：T 36.1℃，血壓（blood pressure，BP）168/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SPO）100%，口唇無紫紺，神志清，精神一般，左下肺未聞及呼吸音，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心率84次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

放射線檢查：2018年1月27日于鹽城伍佑中心醫(yī)院查胸片提示左側大量胸腔積液。2018年1月30日于鹽城第三人民醫(yī)院查胸部CT提示左側胸腔積液伴左下肺膨脹不全，左側葉間裂積液，左側胸腔閉式引流中，肝臟小囊腫。

實驗室檢查：胸腔積液外送至中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院血液學研究所血液病醫(yī)院做進一步免疫分析，免疫分型可見22.35%異常B淋巴細胞，其中可見表達分子（CD29、CD19、CD200、cK-appa）、部分表達分子（CD79b、CD23）、弱表達分子（CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD）、不 表 達分子（CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138）。血常規(guī)：外周血白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)3.74×10/L，外周血紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)4.01×10/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）128 g/L。胸腔積液液基薄層細胞學檢查示淋巴細胞、間皮細胞和少量分葉狀白細胞，未見腫瘤細胞。胸腔積液乳糜試驗（+）、癌胚抗原1.16 ng/ml、總蛋白41 g/L、白蛋白23.2 g/L、乳酸脫氫酶132.8 U/L、腺苷脫氨酶16.23 U/L、氰化物109.8 mmol/L、葡萄糖6.86 mmol/L、膽固醇1.63 mmol/L。微生物學檢測：培養(yǎng)3 d無細菌生長。血清癌胚抗原2.9 ng/ml，血清結核抗體陰性，血清總蛋白69.5 g/L、白蛋白35.7 g/L、肌酐70 μmol/L。

外科處置：B超下定位于左側胸腔置入胸腔閉式引流管，引流出乳糜樣液體約700 ml后夾閉引流管。胸腔積液送檢示乳糜試驗（+），立即請胸外科會診，囑患者純碳水飲食，禁食高蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)，靜脈營養(yǎng)支持，補充水電解質(zhì)后引流量明顯減少。中途患者外出并進食高蛋白、高營養(yǎng)食物，次日引流量較前增加，反復溝通并囑其嚴格純碳水飲食，4天后，引流量逐漸減少，考慮患者既往淋巴瘤病史，乳糜胸復發(fā)率高達60%，建議患者至胸外科行手術治療或血液科進一步行放化療，患者考慮后拒絕，一般癥狀緩解后辦理出院。

2 討論

在中國，淋巴瘤的發(fā)生率呈明顯升高趨勢，在淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中，淋巴瘤的發(fā)生率最高，包括HL和NHL兩類。HL的發(fā)病率僅是NHL的1/9，有著較好的預后和較高的治愈率。NHL的發(fā)病率約占淋巴瘤的90%，以彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）最常見。乳糜胸是由于多種原因造成胸導管堵塞或破裂，從而引起乳糜液外漏積聚于胸腔所致。淋巴瘤是乳糜胸的最常見病因，其次為外傷，占比分別約為65%和20%。從解剖學角度分析，胸導管阻塞發(fā)生于第5胸椎以下僅會出現(xiàn)右側乳糜胸，胸導管阻塞發(fā)生于第5胸椎以上則會出現(xiàn)雙側乳糜胸。本研究B細胞淋巴瘤患者出現(xiàn)左側大量胸腔積液的病例實屬罕見。

乳狀胸腔積液并不都是乳糜胸，有真性乳糜液和假性乳糜液之分，這就要求臨床醫(yī)師擁有豐富的醫(yī)學知識，扎實的醫(yī)學基礎，并完善檢查，做好鑒別診斷。僅50%的真性乳糜液呈乳狀。真性乳糜液的顏色分為淺黃色和粉紅色，無異味；蘇丹Ⅲ染色（+），高脂肪、高蛋白飲食后，乳糜液會變得渾濁且乳糜液量增多，反之，低脂肪、低蛋白飲食后，乳糜液會變得清亮且含量隨之減少，比重為1.012～1.025，pH偏堿性（7.40～7.80），蛋白含量＞30 g/L；細胞較少，主要是淋巴細胞，也有少量中性粒細胞，細菌培養(yǎng)陰性。顯微鏡下觀察可見脂肪小滴。真性乳糜液的脂肪含量一般大于40 g/L，其中，甘油三酯含量高（若＜0.5 g/L可排除），膽固醇含量低，真性乳糜液靜置一段時間后可見明顯分層。假性乳糜液多渾濁，其含量不隨飲食的變化而變化，離心后，肉眼或顯微鏡下觀察可見具有較強折光性的膽固醇結晶和退行性細胞，實驗室檢查結果示，胸腔積液中膽固醇含量多大于6.5 mmol/L，甘油三酯含量多小于1.0 mmol/L，從而可以較簡單地區(qū)別乳糜液的真假。

本病患者2014年被診斷為右眼眶結外黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B淋巴細胞瘤（MALToma），2018年1月23日因呼吸困難于當?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，醫(yī)院未全面詢問病史及未對患者進行全面的實驗室檢查，僅予消炎、止咳、化痰對癥處理，效果欠佳，遂至鹽城市第三人民醫(yī)院就診，予胸腔閉式引流處理，完善相關檢查，包括血常規(guī)、胸腔積液液基薄層細胞學檢查、微生物檢查等?；颊咝厍环e液外觀呈白色乳狀，膽固醇含量低，高脂肪、高蛋白飲食后量多且渾濁，低脂肪、低蛋白飲食后量少且清亮，可見淋巴細胞、間皮細胞和少量分葉狀白細胞，但胸腔積液中的蛋白含量為23.2 g/L，較不典型，結合患者既往史，謹慎考慮，將胸腔積液送至中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院血液學研究所血液病醫(yī)院進行檢測，免疫分型可見22.35%的異常 B 淋巴細胞，表達 CD29、CD19、CD200、cKappa，部分表達 CD79b、CD23，弱表達 CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD，不表達 CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138，明確乳糜胸為B細胞淋巴瘤所致，明確診斷后建議患者至胸外科行手術治療或血液科進一步行放化療，患者考慮后拒絕，一般癥狀緩解后辦理出院。從本病例可以看出，雖然淋巴瘤的發(fā)病率逐年遞增，但相較于常見病，依舊屬于罕見病例，臨床醫(yī)師應詳細詢問患者病史，對罕見病例的病情多加分析，并進行全面的實驗室檢查；對原因不明的胸腔積液，尤其是外觀呈乳狀的胸腔積液，要能夠鑒別乳糜胸的真假性，特別要警惕淋巴瘤的可能。