王莉，梁冰，楊慧

駐馬店市中心醫(yī)院1胃腸外科甲狀腺外科，2腹腔鏡外科，河南 駐馬店 463000

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著生活方式的多樣化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也隨之升高，且發(fā)病年齡明顯趨于年輕化。目前，腹腔鏡手術(shù)治療基本可達(dá)到根治性切除的目的，但患者術(shù)后易發(fā)生切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、吻合口瘺等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)，合理的圍手術(shù)期護(hù)理方案十分重要。近年來，臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，基于循證的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念能夠有效減輕創(chuàng)傷刺激機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，但因缺少具體的、可操作化的實(shí)踐措施限制了其在在臨床廣泛應(yīng)用。集束化干預(yù)是將有循證依據(jù)的治療措施集合起來，形成一套具體的、可操作的且能夠有效提高患者治療結(jié)局的方案，其解決了ERAS在臨床應(yīng)用不規(guī)范、不成熟的狀況。因此，本研究探討基于循證的ERAS集束化干預(yù)方案對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；均為初次確診，既往未進(jìn)行過抗腫瘤治療；均進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；合并其他惡性腫瘤；存在語言交流障礙或精神障礙不能配合治療。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入116例結(jié)直腸癌患者，依據(jù)干預(yù)方式分為觀察組和對照組，每組58例，對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，觀察組患者接受基于循證的ERAS集束化干預(yù)方案。兩組患者性別、年齡和文化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，主要包括健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練等方面內(nèi)容。觀察組實(shí)施基于循證的ERAS集束化干預(yù)方案，具體包括以下五個方面：①成立干預(yù)小組，包括結(jié)直腸腫瘤科醫(yī)師2名、康復(fù)科醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名。②術(shù)前干預(yù)，入院后，干預(yù)小組針對不同患者的身體狀況進(jìn)行差異化營養(yǎng)指導(dǎo)，必要時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。指導(dǎo)并向患者示范有效咳嗽的方法、提肛肌鍛煉方法等，使患者可以應(yīng)對可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)；術(shù)前1天，由護(hù)士再次向患者及其家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的安全性，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解其緊張、焦慮等的不良情緒；術(shù)前1天，告知患者禁食禁飲進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，晚餐以清淡且易消化食物為主，手術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。③術(shù)中干預(yù)，術(shù)中對患者進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，使尿量保持4～5 ml/（kg·h），術(shù)中采用預(yù)熱床墊或加溫毯、術(shù)中所用液體加溫至體溫等措施保持術(shù)中核心體溫＞36℃。④術(shù)后干預(yù)，麻醉清醒后拔除胃管，對于胃腸道功能不佳或術(shù)后嚴(yán)重腹脹患者的留置胃管；麻醉清醒后指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，避免端坐；指導(dǎo)患者術(shù)后6～12 h可少量多次進(jìn)食流質(zhì)食物，依據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況逐漸過度至正常飲食；術(shù)后1天，對患者進(jìn)行氣壓治療（每天2次，每次30 min），預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。康復(fù)師指導(dǎo)患者家屬在床旁協(xié)助患者進(jìn)行早期活動（如翻身、坐起、下床行走等），活動時間、強(qiáng)度等依據(jù)患者實(shí)際情況制訂。⑤出院指導(dǎo)，待患者各項(xiàng)生命體征正常、可正常飲食、創(chuàng)口愈合良好、排氣排便通暢時，對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)并進(jìn)行定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括進(jìn)食時間、排氣時間、排便時間和住院天數(shù)。②術(shù)前及術(shù)后3天，比較兩組患者的炎性因子水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測兩組患者的血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）水平，所有操作均按試劑盒說明書進(jìn)行。③出院當(dāng)天，比較兩組患者的護(hù)理滿意度，請患者基于對住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心等10個條目進(jìn)行評分，各條目總分10～100分，總分=各條目總分平均分，＞90分為滿意，75～90分為比較滿意，＜75分為不滿意。滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用

t

檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時間、排氣時間、排便時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院天數(shù)均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計意義（

t

=13.771、8.470、5.074、13.028、4.815，

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（d，x-±s）

2.2 炎性因子水平的比較

手術(shù)前，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（x-±s）

2.3 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為98.28%（57/58），明顯高于對照組患者的81.03%（47/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=9.295，

P

=0.002）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%（2/58），低于對照組患者的13.79%（8/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=6.170，

P

=0.013）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌患者接受根治術(shù)治療后，易發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量，因此，如何降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者的預(yù)后是臨床研究的重點(diǎn)。ERAS是一種通過優(yōu)化患者圍手術(shù)期的各種措施，以減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，快速康復(fù)理念依據(jù)循證方法，從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作和術(shù)后指導(dǎo)多個方面對患者進(jìn)行科學(xué)合理的干預(yù)。近年來，ERAS理念被逐漸應(yīng)用于胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科等多個領(lǐng)域，并被證實(shí)是安全的，且各個領(lǐng)域均制訂了相應(yīng)的ERAS指南。但依據(jù)ERAS制訂的措施與傳統(tǒng)治療措施出入較大，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施過程中依從性較差，從而限制了其廣泛應(yīng)用。集束化干預(yù)以循證理念為依據(jù)，旨在促進(jìn)循證實(shí)踐指南的順利實(shí)施，從而給患者提高最優(yōu)的服務(wù)，達(dá)到了促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。基于ERAS的集束化干預(yù)是具體的、有可操作性的、可重復(fù)的實(shí)踐指南，對患者的快速康復(fù)意義重大。本研究證實(shí)了基于ERAS的集束化干預(yù)方案確實(shí)可以加快結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的滿意度。

術(shù)前對患者進(jìn)行健康教育，告知患者及家屬的大致治療內(nèi)容、治療中可能出現(xiàn)的問題、相應(yīng)的解決方法及患者各階段應(yīng)做的有利于術(shù)后恢復(fù)的事情，使其對整個流程有比較好的理解，以便其有更好的依從性，積極配合治療。營養(yǎng)不良、免疫力下降等情況可能會使患者發(fā)生術(shù)中危險，會影響患者的術(shù)后恢復(fù)速度，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，因此，術(shù)前了解患者的身體情況，并進(jìn)行相應(yīng)的改善治療，對患者預(yù)后有重要意義。目前，傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、禁飲仍是術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長時間的禁食、禁飲并不能降低食物反流或誤吸的風(fēng)險，反而可能引起患者術(shù)中發(fā)生低血糖、低血壓等情況，因此，ERAS指南推薦的禁食時間為術(shù)前6 h，禁水時間為術(shù)前2 h。研究顯示，ERAS理念可以減輕患者的術(shù)前饑餓感、口干、焦慮等癥狀，從而提高患者的舒適度，且不會引起不良反應(yīng)。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的因素之一，可能會使機(jī)體發(fā)生水電解質(zhì)失衡、腸道正常功能紊亂、細(xì)菌易位，從而增加感染風(fēng)險等。研究還顯示，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備還容易使患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此，本研究觀察組中術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)中，麻醉可能會導(dǎo)致患者體溫降低，損傷患者的白細(xì)胞功能和凝血功能，進(jìn)而增加術(shù)中出血量、增加心肺并發(fā)癥及切口感染等風(fēng)險，因此，本研究術(shù)中采用加溫毯、預(yù)熱床墊等措施保持患者術(shù)中核心體溫維持36℃以上，同時，對輸注液體、血液進(jìn)行加溫，使其與體溫接近，減少患者因體溫波動產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。研究表明，術(shù)后留置胃管會使大部分患者產(chǎn)生惡心、咽部不適等癥狀，易增加感染性肺炎的發(fā)生風(fēng)險，而術(shù)后不留置胃管可避免發(fā)生上述不適癥狀，且不會引起其他并發(fā)癥。因此，ERAS指南推薦，患者在麻醉清醒后即可拔除胃管。本研究根據(jù)患者實(shí)際情況，對胃腸道功能不好及術(shù)后嚴(yán)重腹脹患者留置胃管。術(shù)后尿管留置時間與導(dǎo)管引起的泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險呈正相關(guān)，因此，ERAS指南推薦結(jié)直腸癌手術(shù)患者留置尿管的時間為1～2天，其中直腸手術(shù)還需要評估患者尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。常規(guī)術(shù)后進(jìn)食一般在腸功能恢復(fù)后才開始，雖然可以降低術(shù)后惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，但長時間的禁食會降低患者的體重指數(shù)，從而延緩了患者康復(fù)時間。研究表明，術(shù)后6～12 h，少量進(jìn)食流質(zhì)食物（30～50 ml），能夠刺激胃腸道蠕動，縮短腸麻痹時間、排氣和排便時間，縮短患者術(shù)后住院天數(shù)，但部分患者會增加術(shù)后惡心、嘔吐等的不良反應(yīng)。本研究觀察組患者術(shù)后6 h進(jìn)食流食，患者排氣和排便時間均短于對照組患者，且本研究未見患者產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后患者由于疼痛或心理原因等延長了臥床時間，會使患者產(chǎn)生肌無力，同時由于缺少活動損傷了患者的肺功能，機(jī)體血液循環(huán)變慢，增加了血栓的形成風(fēng)險。因此，早期活動對患者的術(shù)后身體恢復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組未發(fā)生肺部感染和下肢深靜脈血栓，且首次下床行走時間和住院時間均短于對照組患者，與許新才等研究結(jié)果相似，這是因?yàn)楸狙芯吭谟^察組患者麻醉清醒后，即指導(dǎo)其進(jìn)行小幅度的床上活動，并進(jìn)行每天2次的氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后1天，引導(dǎo)患者下床活動，不僅能促進(jìn)患者心肺功能的恢復(fù)，還能促進(jìn)患者的腸蠕動，加快康復(fù)，縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于循證的ERAS的集束化干預(yù)可明顯減少患者的炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

綜上所述，基于循證的ERAS集束化干預(yù)可以明顯促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，緩解炎性反應(yīng)，可使患者更滿意。