俞致賢，于桂青，徐瑞峰

南陽(yáng)市中心醫(yī)院感染性疾病科，河南 南陽(yáng) 473000

肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類(lèi)，原發(fā)性肝癌是源于上皮細(xì)胞惡變的常見(jiàn)腫瘤之一，繼發(fā)性肝癌是由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟。在中國(guó)，肝癌的發(fā)病率及病死率均較高，主要臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、全身及消化道癥狀、肝大等，肝癌不僅造成肝功能不全，還會(huì)伴隨肝性腦病、結(jié)節(jié)破裂出血等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。手術(shù)治療是早期肝癌的主要治療方法，及時(shí)治療可提高患者生存率，但由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝癌患者手術(shù)后可能會(huì)引起出血、系統(tǒng)感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)性高，因此患者出院后還需要自我管理配合醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期治療，但部分患者因上述各種因素引起嚴(yán)重的心理變化，可能會(huì)對(duì)自己失去信心，不依從醫(yī)囑，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。延續(xù)性健康管理是一種將醫(yī)院內(nèi)的健康教育理念延續(xù)到院外，使患者出院后依舊可進(jìn)行有效的自我管理而改善患者預(yù)后的方法，對(duì)于腫瘤手術(shù)患者是一種高效的健康管理模式。本研究選取行肝癌手術(shù)的患者分析延續(xù)性健康管理對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)、健康行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2019年5月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院行肝癌手術(shù)的120例肝癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、血清甲胎蛋白檢測(cè)及影像學(xué)B超檢查確診為肝癌，并可進(jìn)行手術(shù)治療；②年齡18～70歲；③病情基本穩(wěn)定，可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)或精神類(lèi)疾病，認(rèn)知不清，溝通障礙；②病灶已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者強(qiáng)烈要求退出本研究；患者中途病情惡化嚴(yán)重，需住院治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例肝癌患者分為對(duì)照組（

n

=60）和干預(yù)組（

n

=60），兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理方法，主要包括健康宣講、治療藥物及治療活動(dòng)用法用量講解、一般心理疏導(dǎo)、住院期間環(huán)境清潔等，囑咐患者定期隨訪。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性健康管理方案。①由相關(guān)科室醫(yī)師1～2名、護(hù)理人員1～2名、康復(fù)師1名及營(yíng)養(yǎng)師1名成立肝癌手術(shù)患者延續(xù)性健康管理小組，對(duì)患者個(gè)體化信息進(jìn)行整理，包括個(gè)人信息資料、對(duì)疾病的了解程度、臨床療效、心理狀況、生活習(xí)慣等。②患者生命體征基本穩(wěn)定，達(dá)出院條件前，針對(duì)患者文化程度、年齡及家庭情況進(jìn)行一對(duì)一院外個(gè)人管理培訓(xùn)，內(nèi)容包括：詳細(xì)告知患者術(shù)后及用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，降低出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)患者的恐慌心理；根據(jù)肝癌手術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，詳細(xì)告知特殊危險(xiǎn)癥狀及注意事項(xiàng)，提高患者自我防護(hù)意識(shí)；對(duì)患者術(shù)后的起居生活進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，包括生活作息規(guī)律化，健康飲食，按時(shí)按量適量蛋白及維生素、高熱量低膽固醇等，每周進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、散步等，積極預(yù)防感染。③對(duì)患者出院后個(gè)體化信息進(jìn)行具體要求：電話問(wèn)診至少每周1次，每次15～20 min，面診每月1次，主要了解患者用藥情況、治療效果、健康行為、生活習(xí)慣及有無(wú)并發(fā)癥等，及時(shí)對(duì)患者遵醫(yī)囑行為進(jìn)行評(píng)估，給予適宜的建議；同時(shí)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估，及時(shí)疏導(dǎo)其心理壓力，對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁嚴(yán)重的患者及時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)師進(jìn)行心理治療。④建立病友微信群，工作人員每天分享一條肝癌術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，包括病例分析、心理疏導(dǎo)、飲食推薦、健康運(yùn)動(dòng)及自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享。⑤與患者家屬多溝通交流，形成監(jiān)督體系，提高患者的遵醫(yī)囑行為，促進(jìn)疾病預(yù)后。共干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者依從性情況，完全依從：謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行服藥及治療活動(dòng)；部分依從：用藥劑量超過(guò)或不足，增加或減少用藥次數(shù)，不按時(shí)就診復(fù)診等；完全不依從：完全不遵醫(yī)囑。以完全依從和部分依從計(jì)算依從率。②采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）對(duì)干預(yù)前后患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。HAMA評(píng)分：用于焦慮癥狀的診斷及程度劃分，采用5級(jí)評(píng)分法，共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；＜7分，沒(méi)有焦慮。HAMD評(píng)分：反映患者抑郁狀態(tài)有關(guān)的癥狀及其嚴(yán)重程度和變化，采用5級(jí)評(píng)分法，共17項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分≥24分，可能為嚴(yán)重抑郁；17～23分，輕度或中度抑郁；7～16分，可能有抑郁；＜7分，無(wú)抑郁。③采用自我管理行為能力測(cè)定量表中文版（exercise of self-care agency scale，ESCA）于干預(yù)前后對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含自護(hù)技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)4個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分法，共43項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高自我管理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者依從率為98.33%（59/60），高于對(duì)照組的83.33%（50/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.062，

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的依從性[n（%）]*

2.2 HAMA和HAMD 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分與治療前比較均降低（

P

＜0.05），且干預(yù)組HAMA和HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分的比較（x-±s）

2.3 ESCA 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者自護(hù)技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)評(píng)分及總分均上升，且均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者ESCA評(píng)分的比較

2.4 不同年齡干預(yù)組患者ESCA評(píng)分的比較

干預(yù)前，＜60歲及≥60歲患者ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ESCA評(píng)分均升高（

P

＜0.05），且＜60歲患者ESCA評(píng)分明顯高于≥60歲患者（

P

＜0.01）。（表5）

表5 干-預(yù)前后不同年齡干預(yù)組患者ESCA評(píng)分的比較（x±s）

2.5 不同文化水平干預(yù)組患者ESCA評(píng)分的比較

干預(yù)前，不同文化程度患者的ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，不同文化程度患者的ESCA評(píng)分均提高（

P

＜0.05），且本科及以上患者高于高中、中專(zhuān)、大專(zhuān)患者及初中及以下患者（

P

＜0.05），高中、中專(zhuān)、大專(zhuān)患者高于初中及以下患者（

P

＜0.05）。（表6）

表6 干預(yù)-前后不同文化程度干預(yù)組患者ESCA評(píng)分的比較（x±s）

3 討論

肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，在中國(guó)其發(fā)病率和病死率均較高，早期診斷及手術(shù)治療可明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生存率。但多數(shù)患者在疾病確診時(shí)缺乏肝癌相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療后也沒(méi)有與醫(yī)護(hù)人員建立有效的溝通，對(duì)預(yù)后缺乏信心，產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張不安、悲傷等情緒，更不利于后期恢復(fù)。雖在患者住院期間醫(yī)護(hù)人員也會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康教育宣講和心理鼓勵(lì)，但由于肝臟等實(shí)質(zhì)臟器結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥較多，風(fēng)險(xiǎn)性高，因此術(shù)后長(zhǎng)期自我管理很有必要。但部分患者出院后因上述各種因素引起嚴(yán)重的心理變化，可能會(huì)對(duì)自己失去信心，不依從醫(yī)囑，進(jìn)而造成疾病惡化。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期治療的依從性、患者的心理狀態(tài)及自我管理對(duì)肝癌手術(shù)患者預(yù)后有重要意義。因此對(duì)該類(lèi)患者采用延續(xù)性的方法進(jìn)行管理很有必要。

延續(xù)性管理通過(guò)結(jié)合臨床治療需求，建立完善的管理體系，保證院內(nèi)的健康教育計(jì)劃在患者出院后依舊可有效實(shí)施，即通過(guò)對(duì)患者基本信息及社會(huì)信息的收集，研究人員從圍手術(shù)期開(kāi)始對(duì)肝癌手術(shù)患者給予更多關(guān)注，并將此種管理計(jì)劃延伸到患者出院后，實(shí)時(shí)關(guān)注患者健康狀態(tài)改變，并給予相應(yīng)措施。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院后依從率、ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組，HAMA和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，提示延續(xù)性管理模式可明顯提高患者依從性，增強(qiáng)患者自我管理能力，改善患者焦慮、抑郁等情緒，這與張娣等研究一致。肝癌手術(shù)患者出院后常感疲憊、力不從心，面臨日常吃藥又不見(jiàn)迅速好轉(zhuǎn)的狀態(tài)，對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，又不能進(jìn)行很好的自我管理，惡性循環(huán)，影響病情發(fā)展。延續(xù)性管理有效保證了患者出院后與醫(yī)護(hù)人員的溝通，使患者的疑問(wèn)得到及時(shí)解答，對(duì)自身病情了解清晰，同時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題及時(shí)疏導(dǎo)，因人而異給予適宜的健康指導(dǎo)，使患者充分了解相關(guān)健康知識(shí)，培養(yǎng)自護(hù)責(zé)任感，逐漸學(xué)會(huì)自護(hù)技能，主動(dòng)尋求增進(jìn)健康的信息及路徑，控制消極情緒，增強(qiáng)自我管理能力，從而提高依從性。

相對(duì)于出院時(shí)進(jìn)行的灌輸式醫(yī)囑，患者生活質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于與醫(yī)師在后期治療過(guò)程中良好的溝通、依從性的提高、自我管理能力的提升及心理狀態(tài)的改善。肝癌屬于惡性腫瘤，病情嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)，使得患者不僅精神壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加重，生活質(zhì)量自然不高。延續(xù)性管理實(shí)時(shí)關(guān)注患者出院后病情發(fā)展，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，讓患者相信自己恢復(fù)健康機(jī)會(huì)大，從而積極配合治療，改善生活質(zhì)量。本研究還根據(jù)患者年齡及文化程度的不同對(duì)ESCA評(píng)分結(jié)果進(jìn)行了分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示干預(yù)后，60歲以下的患者ESCA評(píng)分較60歲及以上患者明顯升高，文化程度越高評(píng)分升高更明顯，提示臨床上在進(jìn)行延續(xù)性管理時(shí)可針對(duì)年齡較大、文化程度較低的患者做進(jìn)一步更詳細(xì)的指導(dǎo)，可能更好地提高有效率。

綜上所述，延續(xù)性健康管理能有效提高肝癌術(shù)后患者院外治療依從性，緩解術(shù)后焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，增進(jìn)對(duì)疾病預(yù)后的信心，擴(kuò)充健康知識(shí)，提高患者自我管理能力，同時(shí)在管理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年齡較大、文化程度較低患者的關(guān)注及指導(dǎo)，以取得更好的療效。但本研究樣本量較小，所得結(jié)果仍需后期大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。