張文鵬，張延?xùn)|，時(shí)海峰

河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）麻醉科，鄭州 450002

近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡手 術(shù)逐漸應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療中。既往研究表明，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床療效相似，且具有更好的微創(chuàng)性和美觀度，適用人群更為廣泛。同時(shí)，腹腔鏡婦科手術(shù)需建立在氣腹、氣壓的基礎(chǔ)上，患者除受麻醉方式、手術(shù)切口影響外，也易因CO大量吸入而損害胃腸功能，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、胃腸激素水平紊亂等不良反應(yīng)。因此，接受腹腔鏡手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)給予及時(shí)、有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)外主要以術(shù)后合理飲食為干預(yù)手段，即術(shù)后4 h后進(jìn)食流食，視患者腸道恢復(fù)情況逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。但多集中于關(guān)注術(shù)后整體飲食方案，易忽略早期飲水的重要性。術(shù)后早期飲水是快速康復(fù)外科理念的重要內(nèi)容，被證實(shí)對(duì)術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)有積極作用。但目前關(guān)于術(shù)后早期飲水在腹腔鏡手術(shù)婦科惡性腫瘤患者中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，因此，本研究旨在探討術(shù)后早期飲水對(duì)接受婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，以期為臨床工作提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年12月至2019年12月河南省中醫(yī)院收治的118例婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡手術(shù)，且麻醉方式為全身麻醉；②麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨，麻醉維持藥物為丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨；③年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往胃腸道疾病史或手術(shù)史；②胃腸道或術(shù)后需嚴(yán)格禁食者；③嚴(yán)重麻醉不良反應(yīng)；④無法配合研究。隨機(jī)數(shù)字表、雙盲原則將118例婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組，各59例，對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)禁飲干預(yù)，觀察組患者術(shù)后給予早期飲水干預(yù)，兩組患者因醫(yī)囑或病情需求需退出研究，由干預(yù)者評(píng)估后準(zhǔn)允退出，至干預(yù)結(jié)束，兩組均無中途退出或失訪患者。對(duì)照組患者年齡（41.26±13.71）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.37±13.7）kg/m；病理類型：子宮內(nèi)膜癌19例，子宮頸癌25例，卵巢癌15例；麻醉時(shí)間（2.46±0.41）h；手術(shù)時(shí)間為（2.16±0.56）h；術(shù)中出血量為（52.89±11.34）ml。觀察組患者年齡（41.13±13.45）歲；BMI為（22.56±13.4）kg/m；病理類型：子宮內(nèi)膜癌20例，子宮頸癌23例，卵巢癌16例；麻醉時(shí)間（2.40±0.55）h；手術(shù)時(shí)間為（2.19±0.61）h；術(shù)中出血量為（52.77±10.31）ml。兩組患者年齡、BMI和病理類型等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

術(shù)后采用Steward評(píng)分法評(píng)估兩組患者的術(shù)后麻醉清醒狀況，包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度等指標(biāo)，各指標(biāo)評(píng)分0～2分，總分0～6分，每30 min評(píng)估1次，待兩組患者Steward評(píng)分≥4分時(shí)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)期間均密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)禁飲干預(yù)，即術(shù)后禁水6 h，可依據(jù)患者需求使用棉簽蘸溫開水濕潤嘴唇，并進(jìn)行常規(guī)口腔清潔。觀察組患者術(shù)后給予早期飲水干預(yù)，具體包括以下三個(gè)方面：①健康宣教，告知患者及家屬術(shù)后早期飲水的重要性，并詳細(xì)介紹早期飲水的具體流程、注意事項(xiàng)及相關(guān)配合要求，既有利于提高患者對(duì)術(shù)后早期飲水認(rèn)識(shí)的重視度，又利于提高患者對(duì)干預(yù)工作的配合度。②飲水方案，待患者生命體征平穩(wěn)，囑患者平臥，升高床頭15°～30°，輔助患者頭偏向一側(cè)，使用注射器或帶有刻度的勺子取少量溫開水，水溫30～40℃，從患者嘴角緩慢滴入，初始量每次5 ml，遵循少量多次的飲水原則，以每小時(shí)100 ml為上限，注意詢問或觀察患者的不適癥狀。若患者未訴不適，可縮短飲水間隔為30 min，單次飲水量增加至10～20 ml。視患者胃腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡至吸管飲水，單次飲水量可增加至50 ml，但每日飲水總量應(yīng)≤300 ml。此外，盡量避免22：00～08：00時(shí)間內(nèi)飲水，以保證患者的睡眠質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行以上飲水方案，直至患者肝門首次排氣、腸鳴音恢復(fù)正常。③預(yù)防飲水并發(fā)癥，抽選2名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師和至少1名中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師，構(gòu)建術(shù)后早期飲水管理小組，建立患者術(shù)后飲水健康檔案，嚴(yán)格把控飲水管理質(zhì)量，并及時(shí)處理飲水并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況，包括胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間測(cè)定方法：術(shù)后2 h，于患者臍周或右下腹進(jìn)行聽診，每次1 min，每2 h聽診一次，以每分鐘腸鳴音≥3次為腸鳴音恢復(fù)。②術(shù)后6 h，采用心電監(jiān)護(hù)儀評(píng)估兩組患者的生命體征，包括心率、呼吸、脈搏、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。③術(shù)后 8 h，比較兩組患者的口腔舒適度，包括口渴、咽痛、唾液PH值、口腔異味等情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的口渴程度，總分0～10分，以0分為無口渴癥狀，10分為口渴難忍，評(píng)分與患者口渴程度呈正比；采用數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)估兩組患者的咽痛程度，總分0～10分，以0分表示無咽痛，10分表示極度咽痛，評(píng)分患者咽痛程度呈正比。采用唾液PH試紙?jiān)u估兩組患者的唾液PH值。④觀察并記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤采用本院自制滿意度量表評(píng)估兩組患者的滿意度，包括干預(yù)態(tài)度、操作水平、溝通能力及教育全面性4個(gè)維度，包括非常滿意、一般滿意、不滿意，各維度評(píng)分0～25分，總分0～100分，評(píng)分與患者的滿意度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

x-

±

s

）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=9.256、5.579、7.914、2.540，

P

＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)情況（h，x-±s）

2.2 生命體征及口腔舒適度的比較

術(shù)后，兩組患者心率、呼吸、脈搏、SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；但觀察組患者口渴、咽痛評(píng)分及唾液PH值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）（表2）。觀察組患者口腔異味發(fā)生率為8.47%（5/59），低于對(duì)照組患者的27.12%（16/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后生命體征及口腔舒適度的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生誤吸，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.17%（6/59），低于對(duì)照組患者的32.20%（19/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.557，

P

=0.003）。（表 3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

2.4 滿意度的比較

觀察組患者干預(yù)態(tài)度、操作水平、溝通能力及教育全面性評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者滿意度量表評(píng)分的比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)水平也不斷提高，但不可避免會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，會(huì)刺激患者的腹膜和臟器，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸功能障礙及其他并發(fā)癥。目前，婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)仍以禁飲6 h后逐漸恢復(fù)飲水的傳統(tǒng)理念為指導(dǎo)，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。盡管術(shù)后禁飲6 h可以很大程度上幫助患者減少胃內(nèi)容物，避免胃積氣，從而減輕惡心、嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究指出，全身麻醉術(shù)后長時(shí)間禁飲，易導(dǎo)致患者發(fā)生口舌干燥、咽痛、脫水等癥狀，以及煩躁、不安等消極情緒。同時(shí)，術(shù)后禁飲的時(shí)間較長，會(huì)進(jìn)一步加重本身營養(yǎng)狀況較差患者的低蛋白血癥，不利于患者的胃腸功能快速恢復(fù)。傳統(tǒng)理念推崇全身麻醉術(shù)后嚴(yán)格禁飲6 h，與麻醉方式及麻醉帶來的不良反應(yīng)密切相關(guān)。但隨著麻醉學(xué)不斷進(jìn)步，短效麻醉藥逐漸被應(yīng)用于臨床，可縮短婦科全身麻醉腹腔鏡手術(shù)麻醉時(shí)間和患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，因此，術(shù)后禁飲時(shí)間也應(yīng)隨之做出調(diào)整。術(shù)后早期飲水符合快速康復(fù)外科理念，較傳統(tǒng)術(shù)后禁飲理念更具人性化，被證實(shí)具有較高安全性和可行性，對(duì)全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有積極影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 h心率、呼吸、脈搏水平均在正常范圍內(nèi)，觀察組術(shù)后6 h心率、呼吸、脈搏、SBP、DBP水平均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后早期飲水對(duì)婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后生命體征無顯著性影響，且可能對(duì)維持患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定存在積極意義。本次研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，觀察組術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，表明術(shù)后早期飲水可顯著促進(jìn)婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析原因認(rèn)為，術(shù)后適宜溫度的飲水，可興奮大腦迷走神經(jīng)，刺激消化腺，促進(jìn)消化液分泌，進(jìn)而加快腸道吸收。另外，迷走神經(jīng)經(jīng)刺激后使得胃腸平滑肌收縮變快，有助于胃腸道更好進(jìn)行蠕動(dòng)。水在胃中排空速度較快，1 h后胃內(nèi)水容量＜5%，因此，術(shù)后應(yīng)予以患者及早飲水至關(guān)重要。本研究對(duì)照組予以全身麻醉術(shù)后常規(guī)禁飲，需嚴(yán)格遵循禁飲6 h，而觀察組予在患者麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)時(shí)便可開展早期飲水干預(yù)，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短。

口渴、咽喉疼痛是評(píng)估口腔舒適度的重要指標(biāo)，其中咽痛是氣管插管手術(shù)患者術(shù)后常見口腔不良反應(yīng)，研究顯示，長時(shí)間禁水也可加重咽喉疼痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8 h，觀察組患者口渴、咽痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者，表明術(shù)后早期飲水可明顯緩解婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后口渴、咽痛癥狀。術(shù)后8 h，觀察組患者唾液PH值為（6.69±1.72），低于對(duì)照組患者且在正常范圍內(nèi)，表明術(shù)后早期飲水更有利于穩(wěn)定口腔的內(nèi)部環(huán)境。此外，術(shù)后8 h，觀察組患者的口腔異味發(fā)生率更低，這與觀察組患者術(shù)后飲水時(shí)間更早有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與張慈和翟惠敏研究結(jié)果相似，術(shù)后早期飲水可明顯降低婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥，除與早期飲水刺激胃腸蠕動(dòng)，使胃腸功能恢復(fù)更快有關(guān)，也可能與術(shù)中麻醉藥物選擇及劑量有關(guān)，因此尚有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究比較兩組患者滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預(yù)態(tài)度、操作水平、溝通能力及教育全面性評(píng)分均高于對(duì)照組患者，表明術(shù)后早期飲水可明顯提高患者的滿意度，這與觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、口腔舒適度高及并發(fā)癥少等有關(guān)。

綜上所述，術(shù)后早期飲水可明顯促進(jìn)婦科惡性腫瘤全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，提高患者口腔舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者滿意度。