弋振營，申鳳乾，李寧，帖曉靜，屈福蓮，徐志巧

開封市中心醫(yī)院腫瘤診療中心，河南 開封 475000

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，近年來研究顯示，中國乳腺癌的發(fā)病率及病死率逐年升高，已成為威脅女性生命健康的主要惡性腫瘤。目前，根治性手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)及放療技術(shù)的發(fā)展，改良根治術(shù)后放療成為高危乳腺癌患者的主要治療模式，可明顯提高患者的5年生存率。臨床常見的放療技術(shù)包括電子線技術(shù)、三維適形放療技術(shù)、混合線照射技術(shù)及容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)等，其中電子線放療中靶區(qū)劑量分布不均的情況較多，三維適形放療雖然可提高靶區(qū)劑量分布的均勻性，但會(huì)增加心、肺的照射劑量，對(duì)人體的主要臟器造成損傷，而強(qiáng)調(diào)放療在保證危及器官及靶區(qū)劑量的條件下，可減少照射時(shí)間，被廣泛用于臨床。既往研究表明，根治術(shù)后放療可明顯改善乳腺癌患者的局部控制率、生存時(shí)間及生存質(zhì)量。本研究進(jìn)一步探討乳腺癌患者改良根治術(shù)術(shù)后放療的療效及預(yù)后影響因素，為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月在開封市中心醫(yī)院接受改良根治術(shù)后放療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，均為女性；②均接受乳腺癌改良根治術(shù)，且術(shù)后采取放療；③手術(shù)病理檢查證實(shí)為乳腺癌；④乳腺單側(cè)腫瘤，且均為單個(gè)病灶；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②存在手術(shù)、放化療禁忌證；③體質(zhì)較差，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＜80分；④妊娠或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入200例乳腺癌患者，年齡≤60歲75例，＞60歲125例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌165例，其他35例；臨床分期：I期55例，Ⅱ期63例，Ⅲ期82例；淋巴結(jié)清掃數(shù)目＜10枚120例，淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞10枚80例；術(shù)后化療146例，術(shù)后未行化療54例；未絕經(jīng)58例，絕經(jīng)142例。

1.2 治療方法

手術(shù)方法：所有患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，在患者乳腺病灶邊緣做1個(gè)橫梭形或縱梭形的切口，切除病灶周圍2 cm范圍的腺體組織，需保留胸大肌及胸小肌，然后清掃腋窩淋巴結(jié)，清除完畢后在腋窩、胸壁處置入引流管，清理傷口并縫合。

放療方案：采取三維適形調(diào)強(qiáng)放療，放療前行CT模擬定位，從上頸逐層掃描至肺下緣，設(shè)置層厚和層間距均為5 mm，注意掃描前對(duì)胸壁手術(shù)瘢痕進(jìn)行標(biāo)記。然后勾畫臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）、胸壁計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），設(shè)定調(diào)強(qiáng)放療的處方劑量：6 MVX線，50 Gy/25次，即單次放射劑量為2 Gy，每天1次，每周5次，共進(jìn)行25次。

化療方案：包括環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）方案、環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）方案和紫杉醇+多柔比星（AT）方案。CMF方案：第1、8天，環(huán)磷酰胺600mg/m，甲氨蝶呤50mg/m，5-氟尿嘧啶600 mg/m靜脈注射，28天為1個(gè)治療周期。CAF方案：第1、8天，環(huán)磷酰胺500 mg/m，多柔比星50 mg/m，5-氟尿嘧啶600 mg/m靜脈注射，21天為1個(gè)治療周期。AT方案：第1天，紫杉醇6175 mg/m，多柔比星50 mg/m靜脈注射，21天為1個(gè)治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①治療后3年內(nèi)的預(yù)后情況，記錄患者的預(yù)后情況，包括生存情況（無病生存率、總生存率）、局部復(fù)發(fā)情況（術(shù)后患側(cè)胸壁、手術(shù)瘢痕處、鎖骨上下、腋窩、內(nèi)乳淋巴結(jié)最先出現(xiàn)復(fù)發(fā)）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（局部復(fù)發(fā)區(qū)域外其他部位出現(xiàn)與原病灶類型相同的腫瘤）。②影響乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者預(yù)后因素采用單因素和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；影響乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者預(yù)后因素采用單因素和Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況的比較

以電話或登門拜訪的形式對(duì)所有患者進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年9月，無失訪病例。200例患者局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移58例，無病生存142例，無病生存率為71.00%（142/200）；病死19例，生存181例，總生存率為90.50%（181/200）。

2.2 乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者預(yù)后影響因素的單因素分析

不同年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、化療方案乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者無病生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同臨床分期、術(shù)后化療情況、病理類型、絕經(jīng)情況乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者無病生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=37.084、18.761、6.362、14.612，P＜0.05）。不同年齡、臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理類型、絕經(jīng)情況和化療方案乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者總生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同術(shù)后化療情況乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者總生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.419，P＜0.05）。（表1）

表1 乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者預(yù)后影響因素的單因素分析（n=200）

2.3 乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床分期、病理類型、術(shù)后化療情況、絕經(jīng)情況作為自變量，將預(yù)后情況作為因變量納入Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)后未化療是乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者無病生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2），術(shù)后未化療是乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者總生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.369，95%CI：1.136～1.649，P=0.001）。

表2 乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者無病生存率影響因素的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析

3 討論

研究顯示，乳腺癌是由遺傳、基因、環(huán)境等共同作用引起的一種基因異質(zhì)性疾病，不同個(gè)體的臨床癥狀及預(yù)后差異較大。隨著乳腺癌治療方法及治療水平的不斷提高，乳腺癌患者的生存率有所提高，但根治性手術(shù)術(shù)后仍有25%～40%的患者可發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，成為乳腺癌臨床治療失敗的主要原因。研究顯示，乳腺癌根治術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的5年生存率＜50%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率甚至低于20%。因此，采取有效的措施提高乳腺癌患者的臨床治療效果，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。

調(diào)強(qiáng)放療是近年興起的一種放療技術(shù)，首先按要求計(jì)算靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量，可使靶區(qū)三維劑量分布更加均勻、適形，可提高目標(biāo)組織的高劑量區(qū)域、降低正常組織高劑量區(qū)域的照射劑量，從而減少對(duì)危及器官的損害，是常規(guī)放療治療的一個(gè)逆過程。研究顯示，改良根治術(shù)后放療能明顯降低60%～70%乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率，因此，根治術(shù)后輔助放療成為目前臨床治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。本研究分析了200例乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者的臨床資料，結(jié)果顯示，無病生存率及總生存率分別為71.00%、90.50%，表明乳腺癌患者改良根治術(shù)后放療的療效顯著。一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的療效研究顯示，根治術(shù)后因局部復(fù)發(fā)接受R（切緣陰性）切除術(shù)，術(shù)后接受鞏固放療患者的局部進(jìn)展時(shí)間優(yōu)于未接受放療的患者，亦說明了術(shù)后放療的必要性。既往研究表明，乳腺癌根治術(shù)后未接受放療患者的5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均高于接受放療的患者，術(shù)后放療是影響乳腺癌患者預(yù)后的保護(hù)因素。

本研究結(jié)果顯示，浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)后未化療是乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者無病生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。40～69歲是中國女性乳腺癌的發(fā)病高峰期，近年來發(fā)病率呈年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。國外研究發(fā)現(xiàn)，與年齡大或已絕經(jīng)的乳腺癌患者相比，青年乳腺癌患者的預(yù)后較差，腫瘤侵襲性更強(qiáng)、更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這可能與納入的青年乳腺癌患者病理類型多為浸潤性導(dǎo)管癌有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后未化療是乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者總生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與乳腺癌放療相關(guān)研究顯示，與單純化療相比，序貫放化療的臨床療效明顯提高，且復(fù)發(fā)率明顯降低。

綜上所述，改良根治術(shù)后放療治療乳腺癌的療效顯著，浸潤性導(dǎo)管癌患者及術(shù)后未接受化療的患者更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予重視以改善患者預(yù)后。