康新娜，白雪燕，劉奇?zhèn)?，趙金玉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100070

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是指原發(fā)于腦、脊髓、眼或軟腦膜的淋巴瘤，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，PCNSL的主要治療方法為化療、全腦放療或自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量放化療，但臨床療效并不理想，且復(fù)發(fā)率較高，5年生存率通常低于10%。相關(guān)研究顯示，60歲以上的患者占所有PCNSL患者的50%，且預(yù)后較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上治療PCNSL的方法也不斷改進(jìn)，對(duì)患者預(yù)后的影響也十分明顯。本研究探討了PCNSL患者預(yù)后的影響因素，旨在為臨床診療、延長(zhǎng)患者的生存期、提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的PCNSL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為PCNSL；②臨床資料完整；③完成2年隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③合并嚴(yán)重肺部感染；④合并免疫缺陷性疾病；⑤具有嚴(yán)重肝腎疾病史、心血管疾病史；⑥接受器官移植。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例PCNSL患者。

1.2 方法

采取調(diào)查問(wèn)卷方法收集患者的臨床資料，調(diào)查問(wèn)卷依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)完成。收集患者的性別、年齡、病灶數(shù)量、病灶部位、病灶直徑、治療方法、意識(shí)狀態(tài)、體力狀況（performance status，PS）評(píng)分等一般資料，以及腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)（CSF蛋白質(zhì)、CSF氯化物）和生化檢測(cè)指標(biāo)[血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）]等實(shí)驗(yàn)室檢查資料。CSF檢測(cè)方法：對(duì)患者給予腰椎穿刺，患者一般取側(cè)臥位，低頭，弓背，屈膝，做相應(yīng)的準(zhǔn)備，背部皮膚給予消毒，取腰2、3或腰3、4間隙，給予消毒后，利多卡因局部麻醉，腰穿針垂直脊柱穿入，當(dāng)有落空感時(shí)，拔除針芯，可見(jiàn)CSF流出。其中CSF蛋白質(zhì)正常為陰性，CSF氯化物正常參考值為119～129 mmoI/L。血清LDH采用速率法檢測(cè)，正常參考值為100～240 U/L；β2-MG采用酶免疫測(cè)定（enzyme immunoassay，EIA）法檢測(cè)，正常參考值為1.28～1.95 mg/L。

由研究人員統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中患者疑惑之處進(jìn)行解釋?zhuān)荒芤龑?dǎo)患者做出選擇。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷82份，回收有效問(wèn)卷82份，有效回收率為100%。回收的調(diào)查問(wèn)卷均滿(mǎn)足本研究。

1.3 隨訪(fǎng)

對(duì)所有患者進(jìn)行2年隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2019年9月，記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；采用多因素Cox回歸模型分析PCNSL患者預(yù)后的影響因素。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及預(yù)后

多數(shù)PCNSL患者的臨床癥狀以顱內(nèi)壓增高為主，臨床表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐。而由于腫瘤侵襲部位不同，臨床主要癥狀也不同。其中，侵襲部位在小腦者，以平衡障礙為主；侵襲部位在腦干者，以認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙為主；侵襲部位在枕葉者，以頭暈、視覺(jué)障礙為主。2年隨訪(fǎng)期內(nèi)，82例患者中，生存35例，死亡47例，死亡率為57.3%。

2.2 PCNSL 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

不同性別、病灶數(shù)量、病灶直徑、治療方法、CSF蛋白質(zhì)、CSF氯化物、血清LDH、β2-MG的PCNSL患者的2年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；年齡＜60歲、意識(shí)正常、PS評(píng)分＜1分的PCNSL患者的2年生存率分別高于年齡≥60歲、意識(shí)障礙、PS評(píng)分≥1分的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 PCNSL患者預(yù)后影響因素的單因素分析（n=82）

2.3 PCNSL 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、意識(shí)狀態(tài)、PS評(píng)分）為自變量，以患者2年生存情況為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、意識(shí)障礙均是PCNSL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 PCNSL患者預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析（n=82）

3 討論

PCNSL是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦、脊柱、腦脊液和眼睛。與其他腦腫瘤不同，PCNSL經(jīng)化療和放療后均可獲得良好的臨床療效，但與中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的淋巴瘤相比，PCNSL患者的生存情況通常較差。相關(guān)研究認(rèn)為，手術(shù)并不能使PCNSL患者獲得較好的臨床療效，也不能明顯提高患者的生存情況。也有研究認(rèn)為，手術(shù)切除病變組織對(duì)治療PCNSL具有重要作用。手術(shù)治療PCNSL的作用包括：①對(duì)疾病進(jìn)行明確診斷；②切除腫瘤病灶；③為放療和化療做治療準(zhǔn)備；④術(shù)后能夠明顯降低顱內(nèi)壓，緩解意識(shí)障礙，減少并發(fā)癥。因此，本研究以手術(shù)作為基礎(chǔ)治療方式，聯(lián)合放療或放化療，結(jié)果顯示，不同治療方法的PCNSL患者的2年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

流行病學(xué)資料顯示，PCNSL多發(fā)于中老年人，且男性較女性多見(jiàn)，與本研究較為一致。研究表明，PCNSL的預(yù)后與患者年齡有關(guān)，年齡越大，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，年齡＜60歲的PCNSL患者的2年生存率高于年齡≥60歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是PCNSL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。分析主要原因有以下幾點(diǎn)：①年輕PCNSL患者對(duì)手術(shù)、放療和化療的耐受性更強(qiáng)，機(jī)體免疫力更高；②年輕PCNSL患者在患病后，臨床癥狀更加明顯，就診及時(shí)；③年齡≥60歲的PCNSL患者患病后癥狀不明顯，疾病發(fā)展到一定程度才被發(fā)現(xiàn)，且老年患者身體機(jī)能處于退化狀態(tài)，機(jī)體免疫力較差，對(duì)治療的耐受性也較差，療效并不理想，預(yù)后較差。

PCNSL患者的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，多數(shù)患者表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變，疾病侵犯腦實(shí)質(zhì)時(shí)，會(huì)明顯表現(xiàn)為意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)功能障礙等。當(dāng)患者臨床癥狀較為嚴(yán)重時(shí)，病變侵襲以腦內(nèi)深部組織為主，進(jìn)而導(dǎo)致治療困難。本研究結(jié)果顯示，意識(shí)正常的PCNSL患者的2年生存率高于意識(shí)障礙的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，意識(shí)障礙是PCNSL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，不同性別、病灶數(shù)量、病灶直徑、治療方法、CSF蛋白質(zhì)、CSF氯化物、血清LDH、β2-MG的PCNSL患者的2年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與田沁森和張鵬帥的研究結(jié)果較為一致。PS評(píng)分主要是從患者的體力了解其一般健康狀況和治療耐受性，分值越高，患者的健康狀況和治療耐受性越差。本研究結(jié)果顯示，PS評(píng)分＜1分的PCNSL患者的2年生存率高于PS評(píng)分≥1分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而多因素分析結(jié)果顯示，PS評(píng)分不是PCNSL患者預(yù)后的影響因素（P＞0.05）。本研究也存在一定的不足，本研究為回顧性分析，因治療手段、患者數(shù)量等因素限制，對(duì)PCNSL患者全面、綜合性的分析有著一定程度的影響，進(jìn)行前瞻性研究可為PCNSL的臨床診斷、治療以及預(yù)后分析提供更為廣泛和可靠的參考資料。

綜上所述，年齡和意識(shí)狀態(tài)均是PCNSL患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，年齡越大、意識(shí)狀態(tài)越差，患者預(yù)后越差。