程庸，王嬌，胡波，葉小群#

南昌大學第二附屬醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學科，2血液內科，南昌 330006

在全部惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和病死率均居第一，小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一種亞型，在所有類型肺癌中占15%，且高度惡性，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)轉移，然而目前仍缺乏有效的預測SCLC發(fā)生發(fā)展的標志物。嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是一種酸性蛋白，屬于顆粒蛋白家族，最初從腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤中分離出來，后來發(fā)現(xiàn)也存在于其他組織及物種中。CgA的表達范圍廣泛，不論是在正常組織還是在腫瘤組織中均能夠檢測到，在神經內分泌腫瘤中CgA的表達率最高，其在神經內分泌腫瘤的診斷中是一種非常實用的標志物。本研究探討了CgA在SCLC患者中的表達情況及與淋巴結轉移和手術預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2018年8月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的SCLC患者的臨床資料。納入標準：接受肺切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術；經術后病理檢查確診為SCLC。排除標準：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入37例患者。其中，男32例，年齡為44～77歲，中位年齡為63.56歲；女5例，年齡為47～77歲，中位年齡為64.4歲；有吸煙史29例（78.4%）；淋巴結發(fā)生轉移19例（51.4%），多站淋巴結轉移8例（42.1%），單站淋巴結轉移11例（57.9%）；各組淋巴結轉移率占比：第10組47.7%，第7組31.6%，第11組21.1%，第2組15.8%，第4組10.5%，第5、6、9組均為5.3%；存在組織侵犯22例（59.5%）；臨床分期：I期13例（35.1%），Ⅱ期10例（27.0%），Ⅲ期14例（37.8%）。

1.2 免疫組織化學染色法檢測CgA 的表達情況及結果判定

采用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法初步進行形態(tài)學判斷，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測CgA的表達情況，檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。由2名高年資病理科醫(yī)師采用雙盲法進行判定：通過顯微鏡觀察細胞質的著色情況，陽性細胞率超過10%以及細胞質中出現(xiàn)棕黃色顆粒記為陽性表達。

1.3 相關治療及預后評估

所有患者均接受肺切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術，31例患者行胸腔鏡肺葉切除術，6例患者行開胸全肺切除術。術后20例患者接受輔助化療，化療方案：依托泊苷，21天為1個周期，共化療4～6個周期；伊立替康+順鉑或奈達鉑，28天為1個周期，共化療4～6個周期。術后17例患者未接受輔助化療，為Ia期者、首次化療后不耐受者以及主動放棄化療者。此外，3例患者行縱隔淋巴結或全腦放療，4例患者行二線（原方案）治療，所有患者除輔助支持治療外，未進行其他治療（如分子靶向治療等）。采用總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）評估患者預后。OS：患者從確診后首次開始治療至出現(xiàn)任何原因死亡的時間；DFS：患者從確診后首次開始治療至病情進展或復發(fā)的時間。隨訪時間為1～63個月，隨訪截止時間為2019年12月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征SCLC患者中CgA表達情況的比較

37例SCLC患者中，CgA陽性18例，陽性表達率為48.6%。不同性別、年齡、吸煙史、臨床分期、腫瘤直徑、組織侵犯情況的SCLC患者中CgA的表達情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；不同淋巴結轉移情況的SCLC患者中CgA的表達情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征SCLC患者中CgA的表達情況（n=37）

2.2 不同臨床特征SCLC 患者淋巴結轉移情況的比較

37例患者均行淋巴結清掃，經病理檢查，19例（51.4%）患者出現(xiàn)淋巴結轉移，轉移的淋巴結組主要集中于第10組，占47.7%。不同性別、年齡、吸煙史、組織侵犯情況的SCLC患者的淋巴結轉移情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；不同腫瘤直徑的SCLC患者的淋巴結轉移情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征SCLC患者的淋巴結轉移情況（n=37）

2.3 生存分析

隨訪期內，37例患者中18例（48.6%）患者死亡，中位OS為21個月，中位DFS為15個月，1、3、5年生存率分別為64.1%、30.9%、26.7%。

2.4 SCLC患者OS 的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結轉移情況、組織侵犯情況的SCLC患者的中位OS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達、術后接受輔助化療的SCLC患者的中位OS分別長于CgA陽性表達、術后未接受輔助化療的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結果顯示，CgA陽性表達和術后未接受輔助化療均是SCLC患者OS的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表3、表4）

表3 SCLC患者OS影響因素的單因素分析（n=37）

表4 SCLC患者OS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

2.5 SCLC患者DFS的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結轉移情況、組織侵犯情況、術后輔助化療情況的SCLC患者的中位DFS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達的SCLC患者的中位DFS長于CgA陽性表達患者，差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結果顯示，CgA陽性表達是SCLC患者DFS的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表5、表6）

表5 SCLC患者DFS影響因素的單因素分析（n=37）

表6 SCLC患者DFS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

3 討論

SCLC約占所有肺癌的15%，且最常見于重度吸煙患者，轉移早和周圍侵襲快是引起高病死率的主要原因。本研究的SCLC患者中，男性患者占86.5%，平均年齡為63.56歲，有吸煙史的患者占78.4%，全部患者的中位OS為21個月，5年生存率為26.7%。在性別、吸煙史占比及年齡方面，與Singh等報道的數(shù)據(jù)相似；在生存率方面，其5年生存率明顯高于張士法等報道的4.6%，也高于Ettinger等報道的全部類型肺癌的16.8%，可能是納入病例數(shù)過少以及在隨訪結束時部分患者還未出現(xiàn)終點事件導致。

CgA作為一種嗜酸性顆粒蛋白存在于許多組織中，其N端結構域負責引導自身進入分泌顆粒，并在神經內分泌細胞、胰腺細胞和垂體細胞內且鈣離子存在的情況下與其受體SgⅢ結合。當這種過表達在成纖維細胞中出現(xiàn)時，會誘導具有致密核的顆粒狀結構釋放其內容物。本研究結果顯示，有淋巴結轉移的SCLC患者中CgA的陽性表達率為68.42%（13/19），高于無淋巴結轉移患者的27.78%（5/18），差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）；腫瘤直徑＞3 cm的SCLC患者的淋巴結轉移率為72.22%（13/18），高于腫瘤直徑≤3 cm 患者的31.58%（6/19），差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。胡思欽等研究報道，SCLC患者中CgA的表達與淋巴結轉移有關（

P

=0.002）。然而，CgA表達促進淋巴結轉移的相關機制仍不清楚，可能是由其中某條信號轉導通路的異?；瘜е隆４饲?，有研究者在前列腺癌細胞系中發(fā)現(xiàn)snail家族轉錄抑制因子2（snail family transcriptional repressor 2，SNAI2）可誘導轉錄因子性別決定區(qū)Y框蛋白2（sex determining region Y-box 2，SOX2）和CgA表達，同時SOX2表達升高可以促進CgA表達水平上升，其中SOX2已被證實是淋巴結轉移的功能生物標志物。有趣的是，SOX2過表達也在SCLC中被發(fā)現(xiàn)。因此，基于基礎研究推測CgA作為SOX2的下游或同級因子在淋巴結轉移中發(fā)揮著重要作用。本研究的單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，CgA表達與SCLC患者的OS和DFS均有關（

P

＜0.05）。這種相關性特征并不少見，有研究發(fā)現(xiàn)，CgA不僅可以預測預后，而且在接受順鉑聯(lián)合依托泊苷化療組患者中其與預后的相關性更為顯著。然而，也有研究并未顯示其與預后的關系，造成結果具有差異性的原因可能是CgA的特異性并不高，全身各個系統(tǒng)相關疾病或慢性炎癥性疾病患者中也可見CgA表達升高。但是作為目前臨床常見的鑒別SCLC與其他類型肺癌的標志物，CgA具有實際的臨床意義。本研究中所有患者均行外科手術治療，且第10組淋巴結轉移占比較其他組多，輔助化療是術后主要治療方式，其余為未治療和放療，單因素及多因素分析顯示，術后輔助化療可以明顯延長患者的OS（

P

＜0.05）。術后接受輔助化療患者的中位OS為29個月，明顯長于術后未接受輔助化療患者的11個月。SCLC患者的生存率低，治療效果不佳，盡管早期接受化療效果顯著，但廣泛期患者不可避免地產生耐藥性，平均生存期為10～12個月。本研究中高達29個月的中位OS可能是患者未達到廣泛期，其次為樣本量較少，以及在隨訪截止時有較多患者未出現(xiàn)終點事件導致。

綜上所述，對于惡性程度高的SCLC，在手術后積極進行輔助化療是有必要的，CgA是一種有力的判斷淋巴結轉移和手術患者預后的因子，臨床應予以重視。