石夢(mèng)然 劉福元

1 病例資料

患者，男性，75歲，3天前無明顯誘因突發(fā)胸前區(qū)疼痛，外院查肌鈣蛋白3.38 ng/mL，考慮“急性心肌梗死”，給予抗血小板治療，1日后轉(zhuǎn)入湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院，以“胸痛原因待查”收入院。患者既往高血壓病史30余年，陳舊性腦梗死病史10余年，陳舊性小腦出血病史2年，未長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，否認(rèn)手術(shù)外傷史。查體:生命體征平穩(wěn)，神志清，吐詞欠清，口唇輕度紫紺。心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體均未見明顯異常。同型半胱氨酸 24.51 μmol/L。肌鈣蛋白I 1.76 ng/mL、肌酸激酶同工酶 36.43 U/L、乳酸脫氫酶 268 U/L、α-羥丁酸脫氫酶 225.5 H/L。心電圖示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁、前側(cè)壁T波改變?？紤]急性非ST段抬高型心肌梗死。治療經(jīng)過：給予冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg 每晚1次、氯吡格雷75 mg每晚1次)、降壓(纈沙坦80 mg每日1次)、調(diào)脂(阿托伐他汀20 mg 每日1次)、抗心絞痛及改善心室重構(gòu)(美托洛爾25 mg 每日2次)、抗凝(依諾肝素鈉40 mg 每日2次皮下注射)等治療。入院第3天，患者右側(cè)胸痛，查體可見右側(cè)皮膚稍腫脹、瘀斑，考慮皮下出血，停依諾肝素鈉?；颊邇尚r(shí)后右側(cè)胸部腫脹較前明顯，且瘀斑向右上肢延展，立即停用阿司匹林及氯吡格雷。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.43×10/L、血紅蛋白108 g/L、血小板96×10/L。凝血酶原時(shí)間21.5 s，D-二聚體正常。給予胸部彈力繃帶壓迫止血。入院第4天，右胸壁血腫較前擴(kuò)大，向左側(cè)及后背擴(kuò)散。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：紅細(xì)胞2.78×10/L、血紅蛋白87 g/L、血小板101×10/L；凝血功能正常，D-二聚體0.67 μg/mL。體表包塊彩超：右側(cè)胸壁皮下囊實(shí)性包塊，考慮血腫(圖1)；繼續(xù)胸部壓迫止血。因胸壁血腫進(jìn)行性增大，為排除動(dòng)靜脈畸形，行主動(dòng)脈CTA示右胸壁(鎖骨上下段)血腫(圖2)。入院第5天，血紅蛋白68 g/L、肌鈣蛋白I 0.404 ng/mL、肌酸激酶 2 830 H/L、肌酸激酶同工酶 75.3 U/L、乳酸脫氫酶 331U/L、α-羥丁酸脫氫酶 246.9 H/L、肌紅蛋白 >1 200 ng/mL，給予輸注血漿及紅細(xì)胞?？紤]胸壁血腫進(jìn)行性增大，介入科建議行栓塞治療，家屬拒絕后改胸部固定帶為沙袋壓迫止血。入院第6天，復(fù)查肌鈣蛋白I∶3.493 ng/mL，因存在出血禁忌，未考慮使用抗血小板及抗凝藥物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肌鈣蛋白及心電圖，繼續(xù)行胸壁沙袋壓迫止血。

入院第9天，血紅蛋白 84 g/L，肌鈣蛋白I>50 ng/mL，心電圖示廣泛側(cè)壁心肌梗死，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白及血常規(guī)。入院第10天，患者胸壁血腫未見繼續(xù)增大，為防止再次出血，繼續(xù)行胸壁沙袋壓迫。后患者血紅蛋白逐漸上升，心肌標(biāo)志物逐漸下降，入院第21天解除胸壁沙袋壓迫，胸壁血腫逐漸吸收變小，觀察無繼續(xù)出血，入院第24天病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 體表包塊彩超示右側(cè)胸壁巨大血腫 圖2 主動(dòng)脈CTA示右側(cè)胸壁巨大血腫(箭頭示)

2 討論

急性心肌梗死的主要治療措施即抗血小板及抗凝藥物治療，2017年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南更傾向于使用雙重抗血小板療法。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類藥物較單獨(dú)使用噻吩吡啶類藥物所致大出血概率增加約1.9%(

P

<0.01)。由抗血小板及抗凝藥物所致自發(fā)性出血屢見報(bào)道，其中較為多見的是消化道與顱內(nèi)出血，自發(fā)性胸壁血腫國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，國(guó)外曾報(bào)道兩例藥物所致自發(fā)性胸壁血腫。

胸壁血腫通常由外傷引起，自發(fā)性胸壁血腫一般與腫瘤和動(dòng)靜脈畸形相關(guān)，也可見于介入手術(shù)損傷胸壁動(dòng)脈，表現(xiàn)為胸壁皮下局限性隆起，周圍明顯瘀斑，觸之質(zhì)軟，可及波動(dòng)感。對(duì)于自發(fā)性胸壁血腫，以下線索有助診斷：①詳細(xì)詢問病史，既往有無自發(fā)性出血病史及服用抗凝或抗血小板藥物史；②輔助檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、B超或CT等；③必須排除有無外傷或介入手術(shù)史。

關(guān)于心肌梗死患者自發(fā)性胸壁血腫的治療，一經(jīng)確診應(yīng)立即停止抗凝藥物，并局部壓迫止血，根據(jù)出血量及復(fù)查心肌標(biāo)志物結(jié)果決定是否停用抗血小板藥物，必要時(shí)給予輸血治療。當(dāng)并發(fā)胸口憋悶、胸廓活動(dòng)度差、血氧下降及感染時(shí)則應(yīng)行外科手術(shù)切開清除淤血。若血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，至失血性休克危及生命時(shí)可行栓塞治療。本病例中，患者既往無長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物史，入院時(shí)凝血功能正常，為胸痛后短期聯(lián)合使用抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)及皮下注射抗凝藥物(依諾肝素)后出現(xiàn)胸壁進(jìn)行性血腫，排除外傷及手術(shù)因素后考慮為自發(fā)性胸壁出血，積極行壓迫止血、輸血等治療后治愈出院。

本病例提示老年心?；颊?，特別是年齡大、身體素質(zhì)較差等高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在應(yīng)用雙重抗血小板及抗凝藥物時(shí)，因個(gè)體因素的差異，會(huì)發(fā)生不同程度的藥物不良反應(yīng)。臨床應(yīng)積極評(píng)估相關(guān)出血發(fā)生因素，注意識(shí)別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，以及采取控制及預(yù)防圍術(shù)期出血等措施，以降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。