代晨陽 張 倩 計海霞 汪 凱

缺血性卒中是腦卒中最常見的類型，其已成為我國居民第一順位死亡原因，給社會及家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，動脈粥樣硬化被認(rèn)為是缺血性卒中的主要病因之一。頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)是超聲檢測中最直觀檢測到的與動脈粥樣硬化性病變相關(guān)的指標(biāo)，被認(rèn)為是替代早期動脈粥樣硬化與腦卒中風(fēng)險的亞臨床標(biāo)志物。本研究通過對合肥市某社區(qū)腦卒中高危人群頸部血管進(jìn)行超聲檢查，擬了解頸動脈IMT增厚的影響因素，以早期進(jìn)行干預(yù)，并為腦卒中的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017 年5～10月在合肥市四里河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)，采用入戶篩查的方式選取本中心下轄的大楊鎮(zhèn)五里拐社區(qū)及四里河街道桃花社區(qū)40歲以上常駐居民進(jìn)行卒中篩查，共計2 682例。依照國家衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治辦公室制定的腦卒中高危人群評定標(biāo)準(zhǔn)篩選出腦卒中高危人群762例，其中618例完成了頸動脈超聲檢查。

1.3 頸動脈超聲檢查方法 評定為腦卒中高危人群的研究對象完善頸部血管超聲檢查，應(yīng)用飛利浦Sparq彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率4～12 MHz，由項(xiàng)目醫(yī)院超聲?？茩z查人員承擔(dān)篩查工作，按照中國神經(jīng)超聲的操作規(guī)范于雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端近分叉1 cm處后壁測量并記錄IMT，IMT≥1.0 mm定義為增厚。根據(jù)篩查結(jié)果分為IMT增厚組與IMT正常組，并進(jìn)一步探討研究對象IMT增厚的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 618例腦卒中高危人群中，頸動脈IMT增厚組405例(65.53%)，IMT正常組213例(34.47%)。IMT增厚組相較IMT正常組男性占比較高且年齡相對較大(

P

均<0.05)。IMT增厚組收縮壓、FPG、HbA1c、Hcy水平高于IMT正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組心腦血管病8項(xiàng)危險因素分布情況比較，IMT增厚組糖尿病暴露率高于IMT正常組(

P

<0.05)。

表1 兩組基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

續(xù)表1

2.2 頸動脈IMT增厚的多因素logistic回歸分析 將表1中組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，以頸動脈IMT是否增厚為應(yīng)變量(增厚=1，正常=0),使用enter法建立多因素logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、HbA1C及Hcy為頸動脈IMT增厚的危險因素，女性為保護(hù)因素(

P

<0.05 )。見表2。

表2 頸動脈IMT增厚的logistic回歸分析

2.3 兩組心腦血管病危險因素數(shù)目比較 兩組心腦血管病危險因素數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=8.006，

P

<0.05 )。

表3 兩組心腦血管病危險因素數(shù)目比較[例(%) ]

3 討論

IMT增厚是早期反映頸動脈粥樣硬化的標(biāo)志，對于心腦血管疾病的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，在腦卒中高危人群中頸動脈IMT增厚占比較高，達(dá)53%。Prati等對1 348例研究對象進(jìn)行了長達(dá) 12年的隨訪，結(jié)果顯示，頸動脈IMT>1.0 mm組的腦卒中發(fā)生率較正常組相比增加了20%，并倡導(dǎo)將頸動脈超聲檢查作為卒中高危人群的首選篩查方式。Wada等研究顯示，IMT相對較厚組(>0.931 mm)比IMT相對較薄組(<0.812 mm)的被調(diào)查者動脈粥樣硬化性腦卒中發(fā)生率更高。頸動脈超聲是診斷動脈粥樣硬化的有效、無創(chuàng)、可重復(fù)方法，可以觀察患者頸部動脈的IMT情況，進(jìn)而判斷患者是否存在腦卒中早期病變，并提早進(jìn)行干預(yù)治療。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中高危人群中男性IMT增厚的檢出率高于女性，可能原因是雌激素保護(hù)血管內(nèi)皮功能，且男性外出應(yīng)酬多、吸煙比例高，較女性生活方式相對不健康。另外隨年齡增長，IMT增厚比例增加，與既往研究結(jié)果一致。年齡是動脈粥樣硬化的重要影響因素，年齡增加導(dǎo)致動脈內(nèi)壁的負(fù)荷增加引起內(nèi)膜損傷。提示應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)居民健康教育，重點(diǎn)針對老年及男性高危人群，督促改變其不良生活方式。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈IMT增厚組的高危因素中，高血壓暴露率最高，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓是頸動脈IMT增厚的獨(dú)立危險因素。既往研究顯示，長期高血壓尤其是收縮壓增高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張因子反應(yīng)性降低，血管內(nèi)皮收縮因子增加，同時血管平滑肌增生，血管內(nèi)中膜損傷性增厚，血管彈性減退。加強(qiáng)血壓控制可能減緩頸動脈粥樣硬化進(jìn)展，降低卒中發(fā)生率，但仍需進(jìn)一步長期隨訪研究以證實(shí)。既往研究表明，Hcy可通過多種病理生理機(jī)制促使頸動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，具體機(jī)制包括誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能改變；改變花生四烯酸代謝，增加血栓素水平；增強(qiáng)血小板的聚集功能，使機(jī)體處于相對高凝狀態(tài)；介導(dǎo)的氧化應(yīng)激增加，使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；參與血管的炎性反應(yīng)等。本研究也發(fā)現(xiàn)Hcy為頸動脈IMT增厚的危險因素。因此，對于腦卒中高危人群應(yīng)重視其血Hcy水平的監(jiān)測，早期進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。

本研究中IMT增厚組FPG及HbA1c水平顯著高于IMT正常組，且HbA1c為IMT增厚的獨(dú)立危險因素，提示長期血糖控制不佳是頸部動脈IMT增厚的重要危險因素。高血糖通過激活多元醇通路、形成糖基化代謝終產(chǎn)物等多種機(jī)制損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而釋放氧自由基，激活炎癥因子，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，增加動脈硬化發(fā)生風(fēng)險；長期的高血糖可進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成內(nèi)皮功能降低，不能有效清除沉積的脂質(zhì)，導(dǎo)致血管壁中層發(fā)生斷裂、增生。Alizargar等研究也表明，在糖耐量正常的人群中，IMT和HBA1c之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，同時胰島素抵抗與高血壓對動脈粥樣硬化存在協(xié)同作用。

綜上所述，年齡、收縮壓、HbA1C及Hcy為腦卒中高危人群頸動脈IMT增厚的危險因素，女性為其保護(hù)因素。動脈粥樣硬化的多種高危因素往往相互影響，協(xié)同促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、進(jìn)展。早期發(fā)現(xiàn)血管病變，針對腦卒中高危因素進(jìn)行干預(yù)，控制患者血壓、血糖，降低Hcy水平，改善生活方式，可有效防治腦卒中的發(fā)生。