郭 燕 王立奎 朱本藩 張榮宜

三叉神經(jīng)痛是一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，以三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫、陣發(fā)性、劇烈電擊樣疼痛為特征，隨著人口老齡化，其發(fā)病率在逐年升高，是折磨中老年病人常見的疼痛性疾病。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚未完全明確，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)生可能與周圍血管解剖結構變異有關。目前公認的血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的首選治療方法是顯微血管減壓術(micro vascular decompression, MVD)，但由于MVD為有創(chuàng)開顱手術，風險高、費用高、并發(fā)癥多，限制了其廣泛應用，特別是影像學提示血管神經(jīng)關系密切，但無明顯血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者，更難以接受。近年來，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術因創(chuàng)傷小，效果好，并發(fā)癥少，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者治療中被廣泛應用，但其對血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛患者的療效尚無明確報道。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院近年采用CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛患者，取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科2015年8月至2019年3月收治的血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛患者95例(連續(xù)入組)，男性45例，女性50例；年齡50～85歲，平均(68.93±10.91)歲；病程3～10年；II支疼痛患者37例，III支疼痛患者33例，II、III支疼痛患者25例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病史、癥狀、體征符合三叉神經(jīng)痛診斷標準者；②保守治療無效，有半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術指征者；③視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)≥5分者；④術前三叉神經(jīng)磁共振神經(jīng)成像提示患側三叉神經(jīng)與周圍血管關系密切者。排除標準：①顱內(nèi)占位性病變者；②I支疼痛者；③有手術禁忌不適宜穿刺射頻手術者。

1.3 設備儀器 飛利浦Achieva 3.0T雙梯度MRI掃描機，16通道顱腦正交線圈；日本東芝Aquilion 16 排螺旋CT；金科威 (GOLDWAY) ut4000a 多功能監(jiān)護儀；北京北琪射頻控溫熱凝器。

圖1 貼標記線，卵圓孔定位

圖2 CT掃描確定穿刺點及穿刺路徑

圖3 CT掃描確定穿刺針穿刺到位

1.5 觀察指標與判定標準 分別于術前及術后1、3、6、12個月，記錄患者VAS評分，統(tǒng)計患者卡馬西平每周使用總劑量，評價患者睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量評分：通過睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分評價睡眠質(zhì)量，分數(shù)范圍0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。記錄患者治療過程中聽力下降、面部癱瘓、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 手術時間及并發(fā)癥 95例患者均順利完成手術治療，手術時間20～45 min，平均 (28.46 ± 6.72) min，術中及術后無聽力下降、面部癱瘓、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術前術后VAS評分、卡馬西平使用劑量及睡眠質(zhì)量評分比較 患者各時間點VAS評分、卡馬西平使用劑量及睡眠質(zhì)量評分進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)；患者術后1、3、6、12個月的VAS評分、卡馬西平使用劑量及睡眠質(zhì)量評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 95例患者術前及術后VAS評分、卡馬西平劑量、睡眠質(zhì)量評分比較

3 討論

三叉神經(jīng)痛，又稱“天下第一痛”，是中老年人常見疾病，其疼痛劇烈，對患者日常生活及工作造成極大的不良影響。血管神經(jīng)解剖結構變異目前被認為是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的主要原因，然而MVD創(chuàng)傷大，風險高，大大限制了其在中老年三叉神經(jīng)痛治療中的應用，因此創(chuàng)傷小、效率高、適應證廣的微創(chuàng)手術被臨床迫切需求。本研究通過經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術治療血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛，以期為血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛的治療提供有效的手術方法選擇。

本研究采用CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療95例血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛患者。術前禁食水10 h，防止術中嘔吐，術前術后使用抗生素預防感染，術中心電監(jiān)護維持生命體征平穩(wěn)。穿刺入路采用經(jīng)典穿刺路徑Hartel前外側入路與CT引導穿刺結合，避免了以血供豐富的面頰部為穿刺點，術中出血風險大大減少。本組病例除了部分患者術后遺留頜面部麻木感，未發(fā)生任何其他與手術有關的嚴重并發(fā)癥(如感染、出血等)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于MVD。據(jù)相關報道，采用常規(guī)感控措施的三叉神經(jīng)微血管減壓術感染率達12.73%。CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術后部分患者頜面部出現(xiàn)的麻木感，隨著時間延長可漸恢復，且不影響患者生活，易被患者接受。由此證明了CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術治療血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛的安全性。三叉神經(jīng)痛疼痛劇烈，對患者的生活、睡眠等造成巨大影響?？R西平是目前推薦治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，VAS及睡眠質(zhì)量評分是分別評價疼痛緩解情況及睡眠質(zhì)量的較好指標。本組通過對比患者各時間點VAS評分、卡馬西平使用劑量及睡眠質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，患者術后1、3、6、12個月的VAS評分、卡馬西平使用劑量及睡眠質(zhì)量評分均顯著低于術前(

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<0.05)。表明了CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝能顯著改善血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛患者的疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。隨訪患者術后1、3、6及12個月 VAS評分、睡眠質(zhì)量評分、卡馬西平使用劑量，均較術前顯著下降，特別是術后3個月VAS評分降至最低。除了個別復發(fā)病例，其他病例術后6個月及術后12個月VAS評分稍有升高，但術后各時間點兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。本組患者術后3個月VAS評分最低，可能是半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)射頻熱凝術后，局部存在水腫及神經(jīng)異常放電，術后3個月水腫已消退，效果最佳，隨著時間延長，部分未被完全破壞的神經(jīng)纖維可能出現(xiàn)恢復，導致術后6個月及12個月VAS評分稍有增加。盡管如此，絕大多數(shù)患者面部疼痛明顯緩解，復發(fā)的5例患者再次行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術后，癥狀緩解明顯，繼續(xù)持續(xù)隨訪1年，亦未見復發(fā)。

綜上所述，CT引導半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝適用于血管神經(jīng)關系密切型三叉神經(jīng)痛手術方法較為安全，能夠改善患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應用。