梁景露 劉宇聰 張燕云 邱志鴻 王少珊

【摘要】 目的：研究加味四磨湯對(duì)成人習(xí)慣性便秘患者癥狀改善及腸道神經(jīng)遞質(zhì)的影響。方法：選取2018年5月-2020年3月本院收治的習(xí)慣性便秘患者90例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。對(duì)照組采用口服枸櫞酸莫沙必利片、比沙可啶腸溶片治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予加味四磨湯治療。治療4周后，比較兩組治療效果及治療后中醫(yī)癥狀積分、臨床癥狀評(píng)分以及腸道神經(jīng)遞質(zhì)[血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（nNOS）]水平變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分、臨床癥狀評(píng)分以及腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平較治療前均明顯降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加味四磨湯治療成人習(xí)慣性便秘能夠顯著改善患者便秘癥狀，降低腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平，改變大便性狀，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 加味四磨湯 習(xí)慣性便秘 腸道神經(jīng)遞質(zhì)

Effect of Modified Simo Decoction on Improvement Symptoms and Intestinal Neurotransmitters in Adult Patients with Habitual Constipation/LIANG Jinglu， LIU Yucong， ZHANG Yanyun， QIU Zhihong， WANG Shaoshan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -111

[Abstract] Objective： To study the effect of modified Simo Decoction on improvement symptom and intestinal neurotransmitters in adult patients with habitual constipation. Method： A total of 90 patients with habitual constipation treated in our hospital from May 2018 to March 2020 were selected as study subjects and divided into two groups by randomized digital table， 45 cases in each group. The control group was treated with oral Mosapride Citrate and Bisarcomidine Enteric Tablets， and the observation group was treated with modified Simo Decoction on the basis of the control group. After 4 weeks of treatment， the integration of TCM symptoms， clinical symptom score and the levels of intestinal neurotransmitters [vasoactive intestinal peptide （VIP）， nitric oxide （NO） and nitric oxide synthase （nNOS）] of two groups were compared. Result： The total treatment efficiency of the observation group was 95.56%， which was significantly higher than 77.78% of the control group （P<0.05）. After treatment， the TCM symptom scores， clinical symptom scores and intestinal neurotransmitter levels in two groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Modified Simo Decoction in the treatment of adult patients with habitual constipation can significantly improve constipation symptom， reduce intestinal neurotransmitter level， change stool traits， and will not increase adverse reactions， which is worth of clinical promotion.

[Key words] Modified Simo Decoction Habitual constipation Intestinal neurotransmitters

First-author’s address： Yingde Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingde 513000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.026

隨著當(dāng)代飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、成人日常生活的不規(guī)律性以及膳食纖維的缺乏，導(dǎo)致成人便秘已成為消化系統(tǒng)常見疾病之一[1]?，F(xiàn)階段，成人習(xí)慣性便秘發(fā)病率逐漸上升，其好發(fā)于老年人或體虛人群，病因?yàn)榕疟悴灰?guī)律、體虛津虧、腎精腎氣虧虛等[2]。該癥初期可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、腹部脹氣，后期會(huì)有脫肛、肛裂、痔瘡、直腸癌等癥狀，并可誘發(fā)腦血管疾病，嚴(yán)重者可合并失眠及抑郁焦慮等，也出現(xiàn)過(guò)在排便時(shí)因便秘而猝死，危害嚴(yán)重[3]。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)成人習(xí)慣性便秘的指導(dǎo)方向基本上從調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)與改善生活方式出發(fā)，藥物治療常用口服促胃腸動(dòng)力藥物、容積性緩瀉劑（乳果糖）及大便軟化劑（液體石蠟），短期治療效果較為明顯，但長(zhǎng)期使用因藥物本身存在的耐藥性而導(dǎo)致療效逐漸下降，復(fù)發(fā)率較高，降低預(yù)期效果[4]。

中醫(yī)講，便秘的機(jī)制是大腸傳導(dǎo)功能下降，脾胃運(yùn)化失常導(dǎo)致的一種大腸病癥，治療以健脾、通便為主[5]。研究發(fā)現(xiàn)，《濟(jì)生方》中由檳榔，人參、天臺(tái)烏藥、沉香組成的理氣良方四磨湯，具有行氣散結(jié)之功效，可增加其腸道肌張力、平滑肌的緊張度，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)幅度，減少腸道毒素吸收，促進(jìn)宿便及時(shí)排出體外[6-7]。由此可見，一氧化氮（NO）、血管活性腸肽（VIP）等神經(jīng)遞質(zhì)異?？蓪?dǎo)致便秘加重[8]。因此臨床可考慮根據(jù)習(xí)慣性便秘患者氣滯郁結(jié)、臟腑失通的病機(jī)特點(diǎn)，在四磨湯方子上加減或輔助其他藥物以提高成人習(xí)慣性便秘患者的治療療效[9]。故本研究在四磨湯原方基礎(chǔ)上加入枳實(shí)、大黃擬探討其對(duì)成人習(xí)慣性便秘患者的癥狀改善及腸道神經(jīng)遞質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年3月本院收治的習(xí)慣性便秘患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷均符合文獻(xiàn)[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可確診，①排便性狀，1/4以上為干硬球便;②排便次數(shù)，較正常減少，每周僅1～3次;③排便過(guò)程，1/4以上需采取手法輔助;④排便感受：不暢或無(wú)力感不低于1/4;⑤排便堵塞感，肛門直腸異物堵塞不少于1/4。（2）中醫(yī)診斷均符合文獻(xiàn)[11]中關(guān)于習(xí)慣性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀有排便困難、排便時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)減少并且有腹脹感;偶爾伴腸鳴或胸脅脹滿，脈弦、舌暗紅、苔薄。證候診斷，主證+次證各兩項(xiàng)，并結(jié)合舌脈診斷。（3）便秘癥狀發(fā)現(xiàn)6個(gè)月且近1個(gè)月內(nèi)未參與相關(guān)治療。（4）年齡20～70歲，男女不限。（5）未見腸道器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心血管疾病;（2）因腸道本身系統(tǒng)病變引起的便秘;（3）精神意識(shí)障礙;（4）腫瘤合并嚴(yán)重感染病;（5）同期參與其他中藥治療且自身不同意參加本臨床觀察。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與觀察組，每組45例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組參照文獻(xiàn)[12]給予西醫(yī)規(guī)范治療，枸櫞酸莫沙必利片[生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315，規(guī)格：5 mg（按C21H25ClFN3O3·C6H8O7計(jì)算）]口服，1片/d，3次/d，飯前15～30 min服用;比沙可啶腸溶片（生產(chǎn)廠家：河北康泰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022092，規(guī)格：5 mg）口服，1次/d，1～2片/次，整片吞服。觀察組在對(duì)照組治療的此基礎(chǔ)上，給予加味四磨湯治療，組方：烏藥9 g，沉香6 g（沖服），檳榔12 g，枳實(shí)12 g，人參9 g，木香9 g，大黃9 g（后下）;隨證加減，郁郁寡歡者加郁金9 g，合歡皮10 g;腹部不適并有明顯脹痛感者加炒萊菔子、柴胡各9 g;急躁易怒者加蘆薈、當(dāng)歸各9 g。每日服用1劑，以上方劑中的藥物成分均來(lái)自本院藥房并由醫(yī)院處方醫(yī)師來(lái)進(jìn)行隨證加減。藥物由本院中藥房提供，煎藥室使用煎藥機(jī)在常壓狀態(tài)下煎煮兩次，溫度不超過(guò)100 ℃，混合藥液至400～600 mL，早晚各2次溫服。兩組需連續(xù)治療，療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后，比較兩組治療效果及治療后中醫(yī)癥狀積分、臨床癥狀評(píng)分以及腸道神經(jīng)遞質(zhì)[血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（nNOS）]水平變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，排便次數(shù)、通暢度及大便形態(tài)無(wú)任何改善為無(wú)效;排便次數(shù)3 d內(nèi)至少1次，大便質(zhì)地軟潤(rùn)、形態(tài)、顏色、排便暢通程度有所改善為有效;排便次數(shù)2 d內(nèi)至少1次，大便顏色形態(tài)正常，排便較為通暢，短期內(nèi)便秘不易復(fù)發(fā)為顯效;排便次數(shù)1 d內(nèi)1次，大便通暢，大便形態(tài)正常為痊愈?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.3.2 中醫(yī)癥狀積分 治療前后依據(jù)文獻(xiàn)[13]進(jìn)行癥狀積分計(jì)算，包括腹脹腹痛、排便不爽、胸脅滿悶及矢氣頻，每項(xiàng)分值0～6分，分值越低治療效果越好。

1.3.3 臨床癥狀評(píng)分 排便具體情況依據(jù)排便時(shí)間、排便次數(shù)、排便困難及Bristol進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)對(duì)口苦異味、食欲不振、精神萎靡、腹瀉等依照癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。癥狀由重至輕依次評(píng)為5、3、1、0分，評(píng)分越低癥狀改善程度越高。

1.3.4 血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平 抽取空腹肘靜脈血3 mL放置于普通試管中，室溫下靜置10 min，以3 000 r/min離心8～10 min，抽取上層血清-70 ℃冰箱保存等測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清（VIP、NO、nNOS）水平，VIP試劑盒（上?？祈樕锟萍加邢薰?，貨號(hào)為K-F1051）、nNOS試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司，貨號(hào)為ER0144）、NO試劑盒（上海研生實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)YS-H4519），于治療前后分別檢測(cè)一次。

1.3.5 不良反應(yīng) 主要包括胃腸道不適、腹痛腹瀉、惡心及其他情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男21例，女24例;年齡25～68歲，平均（38.67±4.33）歲;平均病程（22.48±3.79）個(gè)月。觀察組，男23例，女22例;年齡26～71歲，平均（38.21±4.59）歲;平均病程（23.53±4.45）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組的77.78%（字2=6.165，P=0.013），見表1。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組腹脹腹痛、排便不爽、矢氣頻及胸脅滿悶積分較治療前均明顯降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組臨床癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組排便時(shí)間、排便次數(shù)、排便困難及Bristol評(píng)分較治療前均顯著降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組血清腸神經(jīng)遞質(zhì)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清VIP、NO及nNOS水平較治療前均顯著降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.729，P=0.393），見表5。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，便秘在我國(guó)總體患病率高達(dá)6%～9%[14-15]。成人習(xí)慣性便秘患者常因生活壓力過(guò)大、飲食及排便習(xí)慣不規(guī)律、年老體弱等不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的排便困難、時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)少、排不盡等癥狀。便秘在中醫(yī)理論中歸屬于便秘、腸結(jié)等范疇，脾主運(yùn)化，主升清，腎主納氣司二便，脾與胃相表里，肺與大腸相表里，故便秘不是單一臟腑受損引起的，而是與上述臟腑有著密切關(guān)系[16]。氣虛則血虛，導(dǎo)致腸道濡養(yǎng)失調(diào)，腎虛則津液竭而致便秘，因此除了對(duì)癥進(jìn)行通便治療外，還應(yīng)該注重滋陰補(bǔ)腎、行氣養(yǎng)血。

目前研究證實(shí)，腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平異常也會(huì)引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能減退和習(xí)慣性便秘，當(dāng)習(xí)慣性便秘患者大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)時(shí)，因推動(dòng)無(wú)力而發(fā)生臟腑功能和氣血津液運(yùn)化異常，腸道血液失養(yǎng)致消化功能紊亂[17]。非膽堿抑制性神經(jīng)遞質(zhì)中的一氧化氮由所支配腸、胃收縮神經(jīng)元所釋放，能引起其所控制的腸道器官的平滑肌舒張，通過(guò)激活鳥苷酸環(huán)化酶來(lái)抑制鈣離子通道，導(dǎo)致平滑肌機(jī)體下降從而誘發(fā)便秘[18]。血管活性腸肽能在激活腺苷酸環(huán)化酶的同時(shí)可誘發(fā)平滑肌極化，隨之一氧化氮的生成量會(huì)有所增加，舒張平滑肌致結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能減慢加重便秘。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于習(xí)慣性便秘診治指南中推薦的治療方式以飲食生活方式干預(yù)、緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥物等，但后期總體結(jié)果癥狀緩解率僅為57%～79%，不良反應(yīng)控制不理想，習(xí)慣性便秘的整體治療上極其頑固和復(fù)雜[19-20]。對(duì)于本次治療加味四磨湯主要由木香、枳實(shí)、烏藥、檳榔、沉香、大黃，具有行氣降逆、寬胸散結(jié)的功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，木香能解除痙攣并抑制小腸平滑肌收縮的作用;枳實(shí)可促進(jìn)胃腸平滑肌興奮，增加胃腸道運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律促使排便;烏藥具有抑制乙酰膽堿收縮，達(dá)到排便、排氣的效果;檳榔可增加胃腸平滑肌張力和腸道蠕動(dòng)頻率，以達(dá)到通便的效果;沉香可對(duì)組胺、抗乙酰膽堿導(dǎo)致的痙攣性收縮，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)能力從而促進(jìn)排便;大黃主要通過(guò)抑制類肌鈣蛋白的分解，促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，得以改善便秘[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）;兩組治療后中醫(yī)癥狀積分、主要臨床癥狀評(píng)分及血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明加味四磨湯治療習(xí)慣性便秘可調(diào)節(jié)機(jī)體腸神經(jīng)遞質(zhì)VIP、NO、nNOS水平，并能提高治療效果，改善便秘患者的臨床癥狀，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，加味四磨湯治療成人習(xí)慣性便秘能顯著改善患者便秘癥狀，降低腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平，改變大便性狀，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-07-15） （本文編輯：程旭然）