羅華山 周偉 祝智娟

【摘要】 目的：探討中毒嚴(yán)重度評分（PSS）聯(lián)合血清膽堿酯酶（ChE）對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的預(yù)測價值。方法：回顧性分析2019年1月-2020年12月在鷹潭市人民醫(yī)院完成治療的126例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，統(tǒng)計其認(rèn)知障礙發(fā)生情況，并對比認(rèn)知障礙患者與認(rèn)知正?；颊呋€資料、PSS評分及血清ChE活性，分析PSS聯(lián)合血清ChE對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的評估價值。結(jié)果：納入的126例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，22例有認(rèn)知障礙，占17.46%;認(rèn)知障礙患者PSS評分高于認(rèn)知正?；颊撸錍hE活性低于認(rèn)知正?；颊?，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩者其他資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，高PSS評分、低血清ChE活性均為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的危險因素（P<0.05）;經(jīng)繪制受試者工作特征曲線（ROC）發(fā)現(xiàn)，PSS評分、血清ChE活性及聯(lián)合用于預(yù)測急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.828、0.891及0.897。結(jié)論：PSS評分聯(lián)合血清ChE活性對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的發(fā)生有一定預(yù)測價值，臨床可參考此研究結(jié)果，優(yōu)化治療方案。

【關(guān)鍵詞】 急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 中毒嚴(yán)重度評分 膽堿酯酶 認(rèn)知障礙

Evaluation of PSS Combined with Serum ChE on Cognitive Impairment in Patients with Acute and Severe Organophosphorus Pesticide Poisoning/LUO Huashan， ZHOU Wei， ZHU Zhijuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-081

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of poison severity score （PSS） combined with serum cholinesterase （ChE） in patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning. Method： A retrospective analysis was performed. The clinical data of 126 patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning treated in Yingtan People’s Hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. The incidence of cognitive impairment was counted， the baseline data， PSS score and serum ChE activity were compared between patients with cognitive impairment and patients with normal cognition， and the evaluation value of PSS combined with serum ChE for cognitive impairment in patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning was analyzed. Result： Among 126 patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning included， 22 patients had cognitive impairment， accounting for 17.46%. PSS score of patients with cognitive impairment was higher than that of patients with normal cognition， and the serum ChE activity was lower than that of patients with normal cognition， the differences were statistically significant （P<0.05）; the other data of two groups compared， the differences was not statistically significant （P>0.05）. logistic regression analysis showed that high PSS score and low serum ChE activity were patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning risk factors for cognitive impairment （P<0.05）. Receiver operating characteristic curve （ROC） was drawn and it was found that PSS score， serum ChE activity and the combination were used to predict the cognition of patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning， area under the curve （AUC） for the occurrence of obstacles were 0.828， 0.891 and 0.897， respectively. Conclusion： The combination of PSS score and serum ChE activity has a certain predictive value for the occurrence of cognitive impairment in patients with acute and severe organophosphorus pesticide poisoning， the results of this study can be referred to clinically to optimize the treatment plan.

[Key words] Acute severe organophosphorus pesticide poisoning Poisoning severity score Cholinesterase

Cognitive impairment

First-author’s address： Yingtan People’s Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.019

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者因病情嚴(yán)重常導(dǎo)致神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，引發(fā)認(rèn)知障礙，影響患者日常生活活動能力，甚至增加遠(yuǎn)期死亡率[1-2]。因此，在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中動態(tài)評估患者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險，指導(dǎo)臨床治療尤為重要。研究表明，中毒嚴(yán)重度評分（poisoning severity score，PSS）可通過各系統(tǒng)的癥狀和體征準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，且不考慮毒物的劑量和種類，適應(yīng)于各種中毒患者[3]。而膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)中，可與有機(jī)磷結(jié)合造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，對神經(jīng)功能受損具有較高的特異性[4-5]?；诖耍狙芯恐荚谔接慞SS聯(lián)合血清ChE對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年12月在鷹潭市人民醫(yī)院完成治療的126例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合文獻(xiàn)[6]中急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床資料完整;無認(rèn)知障礙病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：死亡;伴惡性腫瘤;伴重度感染、惡性貧血、腎功能不全等影響ChE活性的疾病;伴原發(fā)性心腦血管疾病;其他類型農(nóng)藥中毒。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知障礙評估 出院后隨訪患者1個月，于出院后1個月時采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者認(rèn)知功能，該量表包括注意、記憶、執(zhí)行功能、抽象思維、語言流暢、視空間執(zhí)行能力、命名及定向力8個方面，總分0～30分，若患者受教育年限少于12年則總分加1分，MoCA總分≥26分為認(rèn)知正常，MoCA總分<26分為認(rèn)知障礙[7]。

1.2.2 PSS評分 入院時采用PSS評分對患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，PSS評分從無、輕、中、重、死亡分別評0、1、2、3、4分[8]，剔除死亡（4分）患者。

1.2.3 血清ChE活性檢測 所有患者入院急救時均采集外周脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取血清，采用比色法測定血清ChE活性，試劑盒來自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料均行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;PSS評分、血清ChE活性與急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的關(guān)系以logistic回歸分析檢驗;繪制受試者工作特征曲線（ROC），PSS評分、血清ChE活性對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測價值，以曲線下面積（AUC）評價，AUC≤0.50無預(yù)測價值，0.50<AUC≤0.70預(yù)測價值較低，0.70<AUC<0.85預(yù)測價值中等，AUC≥0.85預(yù)測價值較高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評估結(jié)果 納入的126例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，22例有認(rèn)知障礙，占17.46%。

2.2 不同認(rèn)知情況患者基線資料、PSS評分及血清ChE活性比較 不同認(rèn)知情況患者性別、年齡及中毒到入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;認(rèn)知障礙患者PSS評分高于認(rèn)知正常患者，血清ChE活性低于認(rèn)知正常患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 PSS評分、血清ChE活性與急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)系的回歸分析 將PSS評分、血清ChE活性作為自變量（均為連續(xù)變量，無需賦值），將急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），logistic回歸分析結(jié)果顯示，高PSS評分、低血清ChE活性均為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表2。

2.4 PSS評分、血清ChE活性對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的預(yù)測效能 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PSS評分、血清ChE活性及聯(lián)合用于預(yù)測急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的AUC分別為0.828、0.891及0.897，見圖1。各檢驗變量對應(yīng)的最佳閾值、特異度、敏感度等相關(guān)參數(shù)，見表3。

3 討論

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)，常造成患者認(rèn)知功能障礙，目前臨床治療根據(jù)其病情及時地給予對癥治療為原則[9-10]。因此，及時判斷患者病情及認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險情況，指導(dǎo)臨床治療，對改善患者預(yù)后有積極意義。錢貝麗等[11]對96例經(jīng)口急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有17例患者出院后1個月時有認(rèn)知障礙，發(fā)生率為17.70%;本研究納入的126例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，22例有認(rèn)知障礙，發(fā)生率為17.46%，與上述研究結(jié)果基本一致。由此可見，在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療中，動態(tài)評估患者認(rèn)知障礙情況尤為重要。本研究經(jīng)對比兩組PSS評分及血清ChE活性發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙患者PSS評分高于認(rèn)知正?；颊撸錍hE活性低于認(rèn)知正?；颊撸崾綪SS評分和血清ChE活性可能與急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，并經(jīng)logistic回歸分析進(jìn)一步證實了兩者與認(rèn)知障礙的發(fā)生存在一定關(guān)系。分析兩者與認(rèn)知障礙發(fā)生的主要機(jī)制及原因如下：PSS評分是由歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會提出，并經(jīng)過多次修改和驗證，被廣泛用于中毒患者的病情評估中[12]。該評分系統(tǒng)通過評估患者各系統(tǒng)的癥狀和體征情況，可準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，其中通過神經(jīng)系統(tǒng)評估可判斷患者神經(jīng)功能損害程度，進(jìn)而對認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行評估[13-14]。同時，該評分系統(tǒng)僅考慮中毒導(dǎo)致的機(jī)體重要系統(tǒng)的癥狀及體征，不考慮毒物的劑量和種類，因此適應(yīng)于各類型中毒患者。而ChE是一類糖蛋白，分為真性ChE和假性ChE兩種[15]。其中真性ChE主要分布于膽堿能神經(jīng)末梢突觸間隙及神經(jīng)元內(nèi)，假性ChE廣泛存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿及肝組織內(nèi)[16-17]。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體可迅速與ChE結(jié)合，生成磷?；疌hE，導(dǎo)致ChE喪失水解乙酰膽堿的功能，使大量膽堿能神經(jīng)（cholinergic nerve，CN）遞質(zhì)聚集，作用于膽堿受體，引起CN持續(xù)興奮，造成神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，損傷認(rèn)知功能，引發(fā)認(rèn)知障礙[18-21]。最后本研究經(jīng)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PSS評分、血清ChE活性聯(lián)合預(yù)測急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生的效能較理想，表明PSS評分聯(lián)合血清ChE活性對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙發(fā)生有一定預(yù)測價值。

綜上所述，PSS評分聯(lián)合血清ChE活性對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知障礙的發(fā)生有一定預(yù)測價值，臨床可參考此研究結(jié)果，優(yōu)化治療方案。

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（收稿日期：2021-01-13） （本文編輯：程旭然）