楊誠勇

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術與“L”型切口手術治療跟骨骨折的臨床效果。方法：選取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=31）和研究組（n=31）。對照組行“L”型切口手術治療，研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術治療。比較兩組AOFAS評分、踝關節(jié)功能評分、VAS評分、Bhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度及骨折恢復優(yōu)良率情況。結果：研究組術后3個月AOFAS評分及踝關節(jié)功能評分高于對照組，研究組術后3 d VAS評分低于對照組（P<0.05）。術后3 d，研究組Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于對照組，跟骨寬度低于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組骨折恢復優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。結論：與“L”型切口手術治療相比較，應用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術治療跟骨骨折患者效果更為顯著，患者術后跟骨骨折恢復情況較好，可以有效改善踝關節(jié)功能，緩解疼痛，有利于進一步促進其關節(jié)面復位，加快康復，值得大力推廣。

【關鍵詞】 跟骨骨折 經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術 關節(jié)面復位 Bhler角 Gissane角

Comparison of Clinical Effect of Percutaneous Minimally Invasive Prying Reduction and Internal Fixation and “L” Incision in the Treatment of Calcaneal Fracture/YANG Chengyong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation and “L” incision in the treatment of calcaneal fracture. Method： A total of 62 patients with calcaneal fracture admitted to our hospital from January 2015 to December 2019 were selected as the research subjects， and randomly divided into control group （n=31） and study group （n=31）. The control group received “L” type incision surgery， and the study group received percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation. AOFAS score， ankle joint function score， VAS score， Bhler angle， Gissane angle， calcaneal height， calcaneal width and good rate of fracture recovery between the two groups were compared. Result： AOFAS score and ankle function score at 3 months after surgery in the study group were higher than those in the control group， and VAS score at 3 d after surgery in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. 3 d after surgery， the Bhler angle， Gissane angle and height of calcaneus in the study group were higher than those in the control group， and the width of calcaneus was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in study group was lower than that in control group （P<0.05）. The excellent rate of fracture recovery in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with “L” type of incision surgical treatment， the effect of of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation in the treatment of calcaneal fractures patients is more significant. The postoperative recovery of calcaneal fracture is better， which can effectively improve the ankle function， relieve pain， further promote the reduction of articular surface and accelerate rehabilitation， which is worthy of great promotion.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive percutaneous reduction and internal fixation Articular surface reduction Bhler angle Gissane angle

First-author’s address： Yangchun People’s Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.008

跟骨骨折是臨床中常見的跗骨骨折類型，不僅可以損害跟距關節(jié)，還可以引起跟距關節(jié)粘連、僵硬，容易造成跟骨皮瓣感染、畸形愈合及骨刺等，其致殘率可達30%。其中該病多由垂直暴力引起，如高強度的暴力致使跟骨長、高及寬度發(fā)生一系列變化，有時甚至累及距下關節(jié)面，進而出現(xiàn)下后關節(jié)面塌陷和周圍關節(jié)繼發(fā)性損傷[1]。因此尋找一種有效地治療方式對促進其康復具有十分重要的意義，目前臨床多主張手術治療。手術治療的目標是將距骨下關節(jié)面的解剖復位以及穩(wěn)定的內(nèi)固定，充分保持跟骨的形態(tài)，并且在術后可以允許早期關節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷后出現(xiàn)關節(jié)炎。但是不同的手術方法其手術切口、復位方法以及內(nèi)固定方法等均有所不同，且效果也各不相同[2]。因此，本研究通過探討經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術與“L”型切口手術治療跟骨骨折的效果，分析對患者產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者進行研究，患者均經(jīng)跟骨X線及CT掃描影像學技術確診。納入標準：均為單側，且為閉合性骨折;對術中所用藥物無過敏史;屬于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型者。排除標準：免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大疾病者;認知障礙者;手術依從性差者;臨床資料不完整;陳舊性骨折者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=31）和研究組（n=31）。本研究經(jīng)倫理學委員會批準，且患者同意本次研究。

1.2 方法 兩組在手術前均攝跟骨側位、軸位X線片，并進行跟骨冠狀面和水平面CT掃描及三維重建。（1）對照組應用標準AO切口，全層切至跟骨，剝離骨膜處，將跟骨骨折處打開，在直視狀態(tài)下應用剝離器將距下關節(jié)面進行復位，并植入異體植骨應用鋼板固定。應用C型臂X線機查看患者關節(jié)面復位情況，如跟骨高度、寬度Bhler角及Gissane角。（2）研究組進行硬外麻醉或氣-靜復合麻醉，呈側臥位，在C臂X線機透視下，進針點選取跟骨后上緣至腱抵止點內(nèi)外側，然后選取2枚直徑為3.5 mm斯氏針，其進針方向與足底成60°～80°的夾角，在C型臂X線機透視下使用電鉆鉆入后關節(jié)面塌陷骨折處中?；颊叱是y、屈膝，醫(yī)師一手握住2枚斯氏針扳牽向足底并前推，一手扳牽前足使其極度跖屈，借助杠桿作用將塌陷骨折處上抬，恢復患者的足弓弧度、跟骨結節(jié)角。然后橫向擠壓跟骨，糾正跟骨寬度和軸線，將碎骨填充在復位后的中央塌陷缺損區(qū)域。若跟骨軸線糾正較為困難，可以應用大巾鉗夾住患者跟骨內(nèi)外側，通過縱向牽拉恢復患者跟骨軸線。經(jīng)C臂X線機查看復位滿意后，使用電鉆將3枚直徑2.5 mm克氏針鉆入以臨時固定，避免復位后的后關節(jié)面出現(xiàn)塌陷。根據(jù)患者實際情況設計排釘?shù)姆较蚝椭萌肼葆敂?shù)量，將導引針鉆入至合適的深度，中空鉆頭鉆孔，順著導針將直徑為4.0 mm的空心全螺紋螺釘擰入，拔出臨時斯氏針，不縫合切口，手術完成后應用無菌敷料進行包扎。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組AOFAS、VAS以及踝關節(jié)功能評分。術前1 d及術后3個月評估AOFAS評分，百分制，內(nèi)容包括自主性活動功能、后足內(nèi)、外翻活動以及行走能力和距離五項，各20分，分數(shù)越高表示患者后足情況越好;術前1 d及術后3 d采用VAS對患者進行疼痛評分，畫一條10 cm的長線，分別在“0”分端表示無痛、“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標記自己所能忍受的刻度，劃線位置分數(shù)越高表示患者的疼痛程度越高;術前1 d及術后3個月使用足功能評分標準（Maryland）評估踝關節(jié)功能，百分制，分數(shù)越高表示踝關節(jié)恢復的越好[3]。（2）術前1 d及術后3 d比較兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，其中Bhler角和Gissane角采用三維形態(tài)學測量;跟骨高度及跟骨寬度應用X線平片劃線測量方法測定[4]。（3）比較兩組并發(fā)癥，記錄感染、腓腸神經(jīng)損傷及距下關節(jié)炎的發(fā)生例數(shù)，并計算出相關發(fā)生率[5]。（4）術后3個月比較兩組骨折恢復優(yōu)良率，依據(jù)Maryland評分進行評估，90分及其以上為優(yōu)，89～75分為良，75分以下為差[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男16例，女15例;年齡24～61歲，平均（42.3±2.8）歲;受傷原因：10例交通事故傷，11例摔傷，10例其他;18例右側，13例左側。對照組男17例，女14例;年齡23～62歲，平均（42.4±2.7）歲;受傷原因：11例交通事故傷，12例摔傷，8例其他;19例右側，12例左側。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組AOFAS、VAS以及踝關節(jié)功能評分比較 術前1 d，兩組AOFAS評分、VAS評分及踝關節(jié)功能評分，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術后3個月AOFAS評分及踝關節(jié)功能評分均高于對照組，研究組術后3 d VAS評分低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較 術前1 d，兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3 d，研究組Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于對照組，而骨寬度低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=5.167，P<0.05），見表3。

2.5 兩組骨折恢復優(yōu)良率比較 研究組骨折恢復優(yōu)良率高于對照組（字2=6.369，P<0.05），見表4。

3 討論

跟骨解剖結構較為特殊，且形狀不規(guī)則，而跟骨外側軟組織的特殊性常常會導致周圍血運比較差，若發(fā)生骨折，其骨折及腫脹會擠壓周圍組織和血管，導致周圍皮膚血供出現(xiàn)中斷，容易出現(xiàn)周圍皮膚壞死的情況，進而為跟骨骨折的治療帶來不便[7-8]。與傳統(tǒng)手術相比，在骨折治療中應用微創(chuàng)技術可以減少軟組織損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，其中在各種微創(chuàng)手術治療中，撬撥復位是臨床常用術式。

臨床采用“L”型切口手術治療，手術中以AO標準切口為主，這種切口雖然能夠將骨折充分顯露，且復位充分，鋼板固定也比較牢固[9]。但是有研究發(fā)現(xiàn)“L”型切口處的皮膚軟組織血液循環(huán)比較差，患者術后容易出現(xiàn)創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或者是感染情況，有時甚至還會出現(xiàn)慢性骨髓炎，預后效果較差[10]。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術的原理是采用針經(jīng)皮路入，利用杠桿原理將撬起塌陷的關節(jié)面，將跟骨關節(jié)面進行復位，恢復縱弓和骨結節(jié)關節(jié)角，讓跟骨進行固定和復位[11]。臨床研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術能夠減少骨折部位二次偏移的發(fā)生，能夠達到理想的治療效果，而且術后并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低[12-13]。本研究結果顯示，術前1 d，兩組AOFAS、VAS及踝關節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月研究組AOFAS評分及踝關節(jié)功能評分均高于對照組（P<0.05），且術后3 d VAS評分低于對照組（P<0.05）。提示經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術治療跟骨骨折患者可以改善患者踝關節(jié)，緩解疼痛。臨床研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術可以達到良好的骨折復位效果，促進其踝關節(jié)恢復[14]。有研究顯示，該術式在減輕術中損傷的同時還有利于促進患者康復，其臨床價值比較高[15]。同時經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術還可以降低關節(jié)面塌陷和骨折再移位的發(fā)生率，使骨折線進行加壓固定，促使骨折端愈合。與“L”型切口手術采用鋼板內(nèi)固定相比，該術式可以明顯提升加壓能力，減輕骨膜剝離和軟組織的創(chuàng)傷，而且對于局部血運的干擾也比較小，而且還可以有效避免術中損傷跟骨外側骨膜，減少術后不愈合、感染及腓腸神經(jīng)損傷等風險。另外，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術在降低軟組織并發(fā)癥具有明顯優(yōu)勢，而且在術中透視下可以有效評估Bhler角恢復和后關節(jié)面復位情況，及時做出調(diào)整。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術不需要大范圍將軟組織進行剖離顯露骨折，可以有效防止神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥等。有研究發(fā)現(xiàn)，“L”型切口手術治療跟骨骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生率可達27.0%，能夠顯著增加患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔[16]。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。提示應用該術式治療患者可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術能夠確保局部組織結構完整，也避免了治療中對跟骨和骨折塊血運產(chǎn)生的醫(yī)源性破壞，有利于骨折愈合[17]。雖然跟部處的軟組織相對較少，但是對于功能至關重要，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術不會對軟組織進行廣泛剝離和二次手術取內(nèi)植物，可以有效減少瘢痕和距下關節(jié)僵硬等的發(fā)生。本研究結果顯示，研究組骨折恢復優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。提示應用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術治療患者的骨折恢復良好。對于跟骨骨折患者來說最佳手術術時機是局部軟組織允許下或者是淺表皮膚軟組織挫傷，通常是在骨折后7～10 d內(nèi)進行手術[18-19]。跟骨骨折通常會引起后關節(jié)面損傷，而Bhler角、Gissane角的度數(shù)又會影響療效的評估。研究顯示，Bhler角主要評估跟骨骨折是否畸形，而Gissane角可以評估跟骨骨折距下關節(jié)損傷情況[20]。同時這種方式治療關節(jié)內(nèi)的跟骨骨折也能夠取得較為滿意的效果，研究顯示，經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定治療23例跟骨骨折患者，術后患者的Bhler角和Gissane角均可以恢復至正常范圍，也未見感染及骨髓炎的發(fā)生[21-22]。由此可見，該手術作為一種微創(chuàng)手術，可以很好地恢復跟骨解剖結構。由于其手術時間短、損傷小以及操作簡便等優(yōu)點逐漸被廣泛應用于臨床治療中。本研究結果顯示，研究組術后3 d Bhler角、Gissane角及跟骨高度大于對照組，而跟骨寬度低于對照組（P<0.05）。提示應用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術治療可以改善患者的Bhler角、Gissane角、跟骨高度和跟骨寬度。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定術治療跟骨骨折主要是恢復患者跟骨形態(tài)和其關節(jié)面平整，而跟骨后關節(jié)面完整有利于恢復距下關節(jié)的受力情況，對于減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生具有十分重要的意義[23]。

綜上所述，與“L”型切口手術治療相比較，應用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定手術治療跟骨骨折患者效果更為顯著，患者術后跟骨骨折恢復情況好，可以有效改善踝關節(jié)功能，緩解疼痛，有利于進一步促進其關節(jié)面復位，加快康復，值得大力推廣。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文編輯：田婧）

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