李偉峰，蘆錳，董新剛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

血管性癡呆是指由腦血管病變引起的認(rèn)知功能障礙綜合征，是老年性癡呆常見類型之一，臨床多表現(xiàn)為波動(dòng)性病程和階梯式進(jìn)展，早期認(rèn)知功能缺損呈“斑塊”狀分布[1]，對(duì)患者生存質(zhì)量影響很大。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，西藥治療以干預(yù)危險(xiǎn)因素、改善認(rèn)知功能和控制精神癥狀為主，但效果局限，無法有效逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，迄今尚無針對(duì)本病病理的藥物[2]。中醫(yī)藥治療血管性癡呆優(yōu)勢(shì)明顯[3]。癡呆健腦方為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師黎少尊教授經(jīng)驗(yàn)方，前期相關(guān)臨床研究顯示其治療血管性癡呆療效顯著[4]。本研究采用癡呆健腦方輔助西醫(yī)常規(guī)療法治療輕中度血管性癡呆，觀察其對(duì)患者記憶和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月－2020 年1 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診患者74 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各37 例。觀察組男27 例，女10 例；年齡55～74 歲，平均年齡（62.65±7.12）歲；病程（10.51±9.32）月；文化程度文盲2 例，小學(xué)16 例，中學(xué)及以上19 例；合并糖尿病10 例，高血壓7 例，冠心病3 例，血脂異常5 例。對(duì)照組男25 例，女12 例；年齡53～73 歲，平均年齡（63.59±8.41）歲；病程（10.33±8.45）月；文化程度文盲1 例，小學(xué)17 例，中學(xué)及以上19 例；合并糖尿病9 例，高血壓13 例，冠心病6 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2017 年10 月20 日）。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：智能衰退；次癥：神情呆滯、頭暈耳鳴、腰酸膝軟、喜怒無常、咽干目澀、胸悶納呆、失眠多夢(mèng)；舌脈：舌黯淡，苔白膩，脈細(xì)。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)且排除其他疾病引起的癡呆；②有腦血管病證據(jù)支持；③上述2 種損害存在明顯因果關(guān)系。癡呆程度分級(jí)：根據(jù)臨床癡呆分級(jí)表[7]判定癡呆嚴(yán)重程度，0 分為無癡呆，0.5 分為可疑癡呆，1 分為輕度癡呆，2 分為中度癡呆，3 分為重度癡呆。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②Hachinski 缺血評(píng)分≥7 分[8]；③癡呆程度為輕中度；④患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴嚴(yán)重心、腦、腎等內(nèi)科疾病致研究方案無法實(shí)施者；②本病發(fā)生前已有明確癡呆癥狀者；③其他類型癡呆、精神外傷等疾病引起的認(rèn)知功能障礙者；④近1 個(gè)月內(nèi)曾服用本研究藥物治療者；⑤依從性差，不能配合方案實(shí)施者。

1.6 治療方法

對(duì)照組予鹽酸多奈哌齊片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批號(hào)20180121，10 mg/片），每次5 mg，晚間頓服，1 個(gè)月后根據(jù)臨床評(píng)估可增至10 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予癡呆健腦方（由熟地黃20 g、山萸肉10 g、肉桂8 g、遠(yuǎn)志10 g、茯苓10 g、桃仁10 g、川芎10 g、石菖蒲10 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、生姜10 g 組成。配方顆粒，四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥房提供），每日1 劑，每日2 次，沖服。2 組均30 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。伴有原發(fā)病者仍維持原有西醫(yī)常規(guī)治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分

于治療前后對(duì) 2 組進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）[9]評(píng)分。總分30 分，≤23 分為癡呆，13～23 分為輕度，5～12 分為中度，＜5 分為重度。

1.7.2 日常生活能力量表評(píng)分

于治療前后對(duì) 2 組進(jìn)行日常生活能力量表（ADL）[10]評(píng)分，包括穿衣、進(jìn)食、洗澡等自理功能和洗衣、購(gòu)物等工具性日?；顒?dòng)等20 項(xiàng)，評(píng)分越高表示自理能力越差。

1.7.3 長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分

于治療前后對(duì)2 組進(jìn)行長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）評(píng)分[11]，總分32.5 分，31 分為正常，22～30.5 分為輕度異常期，10.5～21.5 分為癡呆前期，≤10 分為癡呆。

1.7.4 中醫(yī)癥狀評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按主癥、次癥的無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。各項(xiàng)癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.5 不良反應(yīng)

觀察2 組治療過程中血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等安全指標(biāo)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]，以MMSE 得分為主要指標(biāo)。療效指數(shù)（%）＝（治療后積分－治療前積分）÷治療前積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥50%；有效：20%≤療效指數(shù)＜50%；無效：療效指數(shù)＜20%。

中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定。改善率（%）＝（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×100%。顯效：癥狀、體征明顯改善，改善率≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤改善率＜70%；無效：癥狀、體征無明顯改善甚至加重，改善率＜30%。

總有效率（%）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較

觀察組臨床療效、中醫(yī)證候療效總有效率分別為89.19%（33/37）、86.49%（32/37），對(duì)照組分別為72.97%（27/37）、64.86%（24/37），觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 2 組輕中度血管性癡呆患者臨床療效比較（例）

表2 2 組輕中度血管性癡呆患者中醫(yī)證候療效比較（例）

2.2 2 組治療前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分比較

與本組治療前比較，2 組治療后MMSE 評(píng)分明顯升高（P＜0.05）；2 組治療后比較，觀察組MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后MMSE 評(píng)分比較（，分）

表3 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后MMSE 評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01

2.3 2 組治療前后日常生活能力量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2 組治療后ADL 評(píng)分明顯下降（P＜0.05）；2 組治療后比較，觀察組ADL 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后ADL 評(píng)分比較（，分）

表4 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后ADL 評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01

2.4 2 組治療前后長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2 組治療后HDS 評(píng)分明顯升高（P＜0.05）；2 組治療后比較，觀察組HDS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表5。

表5 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后HDS 評(píng)分比較（，分）

表5 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后HDS 評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01

2.5 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2 組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低（P＜0.01）；2 組治療后比較，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，分）

表6 2 組輕中度血管性癡呆患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

2.6 2 組安全性指標(biāo)及不良事件比較

2 組治療期間血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖均正常。觀察組頭暈1 例，對(duì)照組輕微乏力1 例，未影響治療，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

我國(guó)癡呆患病率為7.2%，高于全球6.2%的平均水平，其中血管性癡呆發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病，約占癡呆的12%～20%[12]。然而，老齡化人口基數(shù)、腦血管病發(fā)病率持續(xù)攀升，潛在危險(xiǎn)因素如糖尿病、肥胖等代謝類疾病人群日漸龐大，使血管性癡呆面臨更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。

血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“健忘”“呆病”等范疇，與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，其發(fā)病與年齡、情志、痰濁和瘀血關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。黎少尊教授提出“三元絡(luò)腦”理論[14]，認(rèn)為本病病位在腦，涉及心、肝、腎，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，即以腎精虧虛為主，以痰瘀為標(biāo)，腎虛、痰濁、瘀血互結(jié)，阻絡(luò)損髓貫穿疾病始終，提出腎虛、瘀血、痰濁是本病基本病機(jī)[4]。郭芳芳等[15]對(duì)血管性癡呆中醫(yī)證候進(jìn)行總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腎虛髓減、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)是血管性癡呆的主要證候。馬青等[16]闡述了腎虛、痰濁、瘀血與神經(jīng)干細(xì)胞再生、炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝異常間的密切聯(lián)系。

血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)種類較多，在敏感性、特異性上存在較大差異。本研究選取目前使用較多的NINDS-AIREN 標(biāo)準(zhǔn)[17]。近年來，血管性癡呆作為唯一可防治的癡呆類型和重點(diǎn)研究病種，受到普遍關(guān)注。研究顯示，接受中藥治療可使患者獲益更大[18]。癡呆健腦方在薯蕷丸、通竅活血湯基礎(chǔ)上化裁而來，方中熟地黃、山萸肉、肉桂益腎填精，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓宣竅滌痰，桃仁、川芎活血通絡(luò)，黨參、白術(shù)、生姜益氣建中，諸藥合用，共奏益腎填精、化瘀滌痰、啟閉開竅之功。鹽酸多奈哌齊是第二代乙酰膽堿酯酶抑制劑，易通過血腦屏障，增加大腦皮質(zhì)及海馬等部位的乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)濃度，增強(qiáng)大腦中神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，以提高學(xué)習(xí)記憶及認(rèn)知功能。目前，作為改善卒中后認(rèn)知功能和日常生活能力的Ⅰ級(jí)推薦、A 級(jí)證據(jù)，鹽酸多奈哌齊等依然是治療血管性癡呆的一線藥物，建議早期、及時(shí)、長(zhǎng)期服用[19]。

本研究顯示，2 組治療后MMSE 評(píng)分、HDS 評(píng)分升高，ADL 評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分下降，觀察組臨床療效及各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組療效顯著，能有效改善患者認(rèn)知功能、提高其生存質(zhì)量。2組雖有輕微不良事件，但對(duì)治療方案無影響。

綜上所述，癡呆健腦方輔助西醫(yī)常規(guī)療法治療輕中度血管性癡呆可明顯提高療效，使患者在記憶、認(rèn)知及生存質(zhì)量等方面充分獲益。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、深入開展規(guī)范的多中心臨床研究，為“三元絡(luò)腦”理論治療輕中度血管性癡呆提供依據(jù)。