關(guān)媛媛 ，王東軍，田春穎，孫璇，朱青青，周宗慧，王泓午

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)健康科學(xué)與工程學(xué)院，天津 301617

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，有效的預(yù)防保健、早期發(fā)現(xiàn)疾病、對疾病信息有效掌握都可避免疾病發(fā)生并得以有效控制，提高診療效果，醫(yī)學(xué)發(fā)展方向是關(guān)注醫(yī)學(xué)目的，而非醫(yī)學(xué)手段[1]。我國的醫(yī)學(xué)目的逐漸從治愈疾病的超高技術(shù)追求轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，促進人類健康，并以“預(yù)防疾病，促進健康”為首要任務(wù)[2]。要將健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，并提出充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，發(fā)展具有中醫(yī)特色服務(wù)診療手段，實施中醫(yī)健康工程，將中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理結(jié)合[3]。中醫(yī)從“宏觀、中觀、微觀”完善補充四診診療手段，用于“未病、欲病、已病”3 種健康狀態(tài)，建立具有實用性和可操作性強、能進行效果評估的健康管理模式[4]。本研究旨在利用國際標(biāo)準(zhǔn)的研究質(zhì)量評價方法，評價中醫(yī)健康管理的隨機對照試驗（RCT）和病例系列研究的方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量，以判斷中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用的證據(jù)強度，為臨床應(yīng)用提供參考，推進中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與文獻檢索

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase 建庫至2019 年12 月相關(guān)文獻。中文檢索式：“中醫(yī)健康”或“中醫(yī)健康管理”或“健康管理”且“臨床研究”，英文檢索式：“Health of traditional Chinese medicine” or “Health of traditional Chinese medicine”and “clinical research”。檢索日期為2019 年12 月10 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①采用中醫(yī)健康管理進行臨床應(yīng)用的研究；②臨床研究的期刊、會議和學(xué)位論文，類型為RCT、病例系列研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究內(nèi)容雷同或重復(fù)發(fā)表的文獻；②文獻資料不全的研究。

1.4 研究方法

由2 位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)資料提取，交叉核對，若遇不一致則通過協(xié)商討論解決或征求上一級意見以達成一致。

1.5 評價內(nèi)容

應(yīng)用 Cochrane5.1.0 偏倚風(fēng)險評估工具和CONSORT2010 聲明分別對RCT 方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量進行評價，應(yīng)用英國國立臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦的病例系列研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和STROBE 聲明第4 版[5]對病例系列研究的方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以篇數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初篩相關(guān)論文1984 篇，包括CNKI 589 篇、維普網(wǎng)494 篇、萬方數(shù)據(jù)596 篇、CBM 305 篇，英文數(shù)據(jù)庫0 篇。去重后642 篇，閱讀文題和摘要初篩256 篇，排除應(yīng)用體會類文獻77 篇，閱讀全文復(fù)篩179 篇，排除文獻113 篇（包括重復(fù)發(fā)表文獻31 篇、非中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用研究76 篇、無法獲取全文的文獻6篇），最終納入66 篇文獻，包括60 項RCT、6 項病例系列研究。

2.2 年發(fā)文量情況

最早應(yīng)用于臨床研究的中醫(yī)健康管理文獻發(fā)表于2012 年，2016 年起發(fā)文量迅速增長，2017 年達到峰值（16 篇），整體表現(xiàn)為上升趨勢。這與2016 年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布密不可分，中醫(yī)健康管理目前廣泛應(yīng)用于臨床研究中。

2.3 隨機對照試驗方法學(xué)質(zhì)量評價

Cochrane 偏倚風(fēng)險評估顯示，20 篇（33.3%）RCT文獻采用了較合理的隨機方法，但分配隱藏和具體實施盲法未報道；研究中均無選擇性報告，不清楚是否存在其他偏倚，59 篇（98.3%）未使用意向性分析[6]，也未描述是否存在失訪。見圖1。

圖1 60 篇RCT 文獻偏倚風(fēng)險圖

2.4 隨機對照試驗報告質(zhì)量評價

根據(jù)CONSORT2010 聲明推薦的條目評價結(jié)果表明：文獻均不能從題目辨識出是否為RCT；納入文獻中有納入標(biāo)準(zhǔn)32 篇（53.3%）、排除標(biāo)準(zhǔn)31 篇（51.7%）、隨機序列產(chǎn)生方法20 篇（33.3%）、局限性58 篇（96.7%），所有文獻均未闡明分配隱藏、盲法、依從性、隨訪、不良反應(yīng)。詳見表1。

2.5 病例系列研究方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)NICE 推薦的病例系列研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價顯示，6 篇病例系列研究文獻中有3 篇為多中心研究。對納入排除標(biāo)準(zhǔn)、測量結(jié)局、研究假說、目的和研究的主要發(fā)現(xiàn)進行說明，連續(xù)招募患者和收集的數(shù)據(jù)未達到預(yù)期目標(biāo)，未對結(jié)局進行分層分析。詳見表2。

2.6 病例系列研究報告質(zhì)量評價

根據(jù)STROBE 聲明第4 版評價結(jié)果表明，6 篇病例系列研究文獻均未在標(biāo)題中明確標(biāo)注是否為病例系列研究；其中報告率為0 的有研究設(shè)計要素、隨訪、研究變量、偏倚、樣本大小、計量變量、受試者流程、可推廣性、其他信息、資助；4 篇報告了研究現(xiàn)場、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)；報告率100%的有標(biāo)題與摘要、背景/原理、目標(biāo)、數(shù)據(jù)來源/測量、統(tǒng)計學(xué)方法、描述性資料、結(jié)局資料、主要結(jié)果、重要結(jié)果。詳見表3。

表1 60 篇RCT 文獻報告質(zhì)量評價

表2 6 篇病例系列研究文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

表3 6 篇病例系列研究文獻報告質(zhì)量評價

3 討論

3.1 隨機對照試驗方法學(xué)質(zhì)量

因遵循了對照、隨機化和盲法的原則，RCT 被認(rèn)為是評價臨床試驗療效的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究對RCT 質(zhì)量評價結(jié)果表明，目前應(yīng)用中醫(yī)健康管理的臨床應(yīng)用試驗的隨機化方法質(zhì)量總體不高。其中采用較為合理的隨機分配方法的RCT 占33.3%，但隨機化方法實施的細節(jié)未做詳述，其余RCT 未提及隨機化方法類型。為確保實施過程中做到真正隨機化，應(yīng)對隨機采用隱藏。有研究顯示，隱藏或隱藏分組不充分會造成結(jié)果產(chǎn)生42%以上的誤差[13-14]。盲法可對RCT 多個階段進行偏倚控制，對結(jié)局事件進行準(zhǔn)確評估[15]。但本研究納入的RCT 文獻均未對分配隱藏進行描述，僅1篇采用盲法的RCT 以受試者作為設(shè)盲對象，但未描述如何實施盲法。由于中醫(yī)健康管理的特殊性，盲法在臨床實施有一定困難，但研究者有義務(wù)說明盲法的實施對象[16]。

試驗過程中由于受試者非隨機地丟失所造成的偏倚可通過意向性分析（ITT）避免，該方法得到了廣泛認(rèn)可與應(yīng)用[17]。臨床顯效性會因為未按照分配原則措施進行ITT 而降低，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加符合方案集分析[18]。臨床研究顯示，報告了ITT 的試驗方法學(xué)質(zhì)量方面優(yōu)于未報告ITT 的試驗[16]。本研究中59 篇（98.3%）RCT 文獻未應(yīng)用ITT 分析，對是否存在失訪和失訪的原因未做說明，故對研究結(jié)果的合理性和受試者依從性未進行分析，研究整體質(zhì)量偏低。

3.2 隨機對照試驗報告質(zhì)量

本研究納入RCT 文獻的標(biāo)題中均未提及隨機，無法從文題判斷研究類型，60 篇RCT 文獻均能用結(jié)構(gòu)式摘要概括試驗設(shè)計、方法、結(jié)果和結(jié)論。在背景部分均闡述了使用中醫(yī)健康管理的理由，使讀者可快速理解研究目的和背景。

樣本量計算是臨床研究設(shè)計的合理性和倫理化的首要要求，可在臨床和統(tǒng)計學(xué)意義間獲得折中點，本研究納入的RCT 文獻無樣本量估算方法。31 篇（51.7%）報告了診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，32 篇（53.3%）報告了納入標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻均報道了資料收集場所和地點，但僅提及名稱及環(huán)境，并未詳細描述。作者應(yīng)提供詳細情況描述，如涉及研究場地的類型及周圍自然環(huán)境、受試者納入標(biāo)準(zhǔn)、資料收集場所和地點、“多中心臨床試驗”等，可為讀者判斷試驗結(jié)果是否合理提供依據(jù)并明確試驗的可推廣性[16]。

本研究納入文獻的基線資料報告多采用文字?jǐn)⑹銮颐枋霾煌暾?，建議用量化、客觀的形式進行報告，利于參考者評估組間可比性。并未對分析類型及納入分析的例數(shù)進行說明，受試者流程報告質(zhì)量差，對流程圖使用不普遍，受試者脫落、失訪及隨訪情況在文獻中均未報告，對于受試者依從性無從判斷，建議可采用簡明流程圖報告試驗流程。

本研究納入文獻對不良反應(yīng)報告質(zhì)量較差，雖然中醫(yī)健康管理出現(xiàn)不良反應(yīng)概率較小，但應(yīng)詳細說明并提及受試者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來中醫(yī)健康管理越發(fā)受到重視，制定中醫(yī)健康管理原則和體系得到臨床廣泛認(rèn)可，是推動其發(fā)展的必要手段[19]。

本研究58 篇RCT 文獻討論了研究局限性和可推廣性，對研究可推廣性的討論結(jié)合了臨床特征、試驗治療方案及評價結(jié)局指標(biāo)等情況。文獻在解釋研究結(jié)果時引用的相關(guān)證據(jù)試驗欠充分，為使讀者更好地了解當(dāng)前結(jié)果與其他RCT 的區(qū)別與聯(lián)系，應(yīng)結(jié)合相關(guān)臨床試驗的系統(tǒng)綜述進行綜合討論。

RCT 文獻的質(zhì)量評估受多種因素影響，如作者單位級別、基金來源、多中心、倫理審批及知情同意等[20]。本研究納入的RCT 文獻試驗方案注冊和報告、報告資助情況均未詳細報告，倫理審批和知情同意的內(nèi)容也不理想。目前，醫(yī)學(xué)倫理道德基本原則已日漸成熟，受試者權(quán)益越來越受到保護，倫理委員會審查及知情同意成為臨床試驗的重要環(huán)節(jié)。

3.3 病例系列研究方法學(xué)質(zhì)量

病例系列研究在方法學(xué)的不斷發(fā)展下日漸完善，設(shè)計、實施、解釋的各個環(huán)節(jié)都是影響其質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。當(dāng)前，中醫(yī)健康管理病例系列研究的方法學(xué)總體質(zhì)量不高，需改進之處很多。首先應(yīng)用橫斷面調(diào)查的樣本量計算方法計算樣本量[21]，在研究設(shè)計時應(yīng)充分考慮觀察措施細節(jié)，如中醫(yī)健康管理的實施環(huán)境、管理內(nèi)容、方式方法、患者注意事項等。在提高臨床試驗可信度方面，建議多采用多中心研究以控制偏倚。對于人為產(chǎn)生的療效偏倚，通過嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)招募可有效控制，在評價患者依從性和隨訪情況時使樣本量盡量接近預(yù)測值也很重要。中醫(yī)健康管理的病例系列研究在確定實施人群的同時還應(yīng)突出中醫(yī)整體觀念的特點。采用具有中醫(yī)特色的健康管理對特定人群具有深遠影響，在對結(jié)局指標(biāo)進行觀察時應(yīng)盡量注意中醫(yī)健康管理的原則與效果評價[16]，以提高患者對中醫(yī)健康管理的認(rèn)可度。大部分研究針對特定人群采用中醫(yī)特色的整體觀念和以人為本理論，使結(jié)論更有說服力，更能體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。田雪秋等[8]結(jié)合中醫(yī)健康管理對特定人群進行探索，研究應(yīng)用中醫(yī)特色的健康管理方式管理患者，分析在中醫(yī)健康管理干預(yù)下疾病轉(zhuǎn)歸，為今后中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用提供新思路，同時也為中醫(yī)健康管理廣泛應(yīng)用研究提供有力支持。

3.4 病例系列研究報告質(zhì)量

6 篇病例系列研究文獻均未在標(biāo)題或摘要中明確研究類型，多采用“臨床研究”“臨床實踐”等詞匯；均對研究背景和結(jié)構(gòu)式摘要進行敘述；文獻對研究目標(biāo)基本表述清楚，使讀者可快速檢索到此類文獻并快速簡便地了解中醫(yī)健康管理研究狀況。

本研究納入的病例系列研究文獻中較少報告研究現(xiàn)場和研究對象信息，4 篇文獻[7，10-12]未報告受試者招募起止時間，隨訪情況報告不詳。僅4 篇文獻完整報告診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。特別是多中心研究，若想增強其可推廣性，可對研究現(xiàn)場和研究對象進行詳細規(guī)范報告。作者若對偏倚可能和大小進行討論和使用適當(dāng)?shù)姆椒▉頊p少偏倚，可使變量變異最小[22]。文獻中只報告了總有效率，未應(yīng)用論證強度好的統(tǒng)計推斷方法，也沒有進行研究偏倚報告。受試者基線資料報告均不詳細，導(dǎo)致結(jié)果描述多缺乏可信性，數(shù)據(jù)處理方法過于簡單、未應(yīng)用流程圖報告，建議作者報告中醫(yī)健康相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)用中醫(yī)特色健康數(shù)據(jù)如體質(zhì)等原始數(shù)據(jù)，描述納入受試者相關(guān)詳細信息，應(yīng)用流程圖形式報告試驗各階段人數(shù)，并解釋不同試驗階段對象脫落原因。

6 篇病例系列研究文獻中重要結(jié)果和研究結(jié)果報告充分，但不良反應(yīng)、局限性分析的報告不充分，報告質(zhì)量還有提升空間。

3.5 局限性

現(xiàn)階段病例系列研究的質(zhì)量評價體系尚不完善，尚未形成明確、公認(rèn)的病例系列評價標(biāo)準(zhǔn)[16]。本研究采用STROBE 聲明第4 版[5]評價報告質(zhì)量，但病例系列研究中條目應(yīng)用并不充分。本研究納入文獻均為中文，有明顯地區(qū)偏倚。綜上所述，中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用研究存在較多方法學(xué)問題，整體研究質(zhì)量不高，建議在設(shè)計和報告時參考質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，以提高研究質(zhì)量，增強中醫(yī)健康管理在臨床管理的應(yīng)用證據(jù)。建議相關(guān)科研人員學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法，提高循證的科研能力，遵照循證質(zhì)量評價體系科學(xué)合理地設(shè)計和撰寫論文，為中醫(yī)健康管理的臨床實踐打好基礎(chǔ)，促進中醫(yī)健康管理臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。