□ 陳鐸仰 李茂興 劉明明/文

民航局在《新時代民航強(qiáng)國建設(shè)綱要》中明確提出：要“牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持關(guān)口前移、源頭管控、預(yù)防為主、綜合治理，完善安全政策規(guī)章體系和風(fēng)險防控體系”；“完善航空事故調(diào)查法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，加強(qiáng)技術(shù)裝備配備，強(qiáng)化事故預(yù)防研究，提升事故調(diào)查能力”。由此可見，預(yù)防性研究、調(diào)查能力提升是當(dāng)前民航安全重點(diǎn)關(guān)注的任務(wù)，安全建議是事件調(diào)查的核心產(chǎn)物，是事故預(yù)防的最有效手段，因此安全建議的管理與研究尤為重要。

實(shí)踐中，事故調(diào)查方在撰寫調(diào)查報(bào)告過程，雖然采用了民航局統(tǒng)一的調(diào)查報(bào)告模板，但由于每起事故參與調(diào)查的人員背景不同，要求細(xì)節(jié)不同，分析角度不同，導(dǎo)致提出的安全建議傾向性和落實(shí)情況監(jiān)督還不夠全面、不夠深入。加之，在中國民航業(yè)現(xiàn)階段中，還沒有統(tǒng)一的安全建議管理程序和標(biāo)準(zhǔn)，有些安全建議的提出過于隨意、不易操作，不利于有效落實(shí)，導(dǎo)致無法從中獲得大量寶貴的事前預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)，而且我們除調(diào)查報(bào)告以外的安全建議都是以安全警示、安全通告形式由局方以電報(bào)名義發(fā)布的，中國的調(diào)查機(jī)構(gòu)沒有獨(dú)立發(fā)布安全建議的平臺。 因此，通過安全建議規(guī)范化管理研究，探討建立安全建議程序和標(biāo)準(zhǔn)，甚至建立統(tǒng)一的發(fā)布和管理平臺，確保安全建議有效、實(shí)用、可操作已經(jīng)成為民航亟待解決的問題。

安全建議的理論

（一）安全建議的概念及主要內(nèi)容

國際民航組織（ICAO）附件13 中對安全建議的定義為：事故調(diào)查部門根據(jù)調(diào)查所得資料而提出的用以預(yù)防事故或事故征候的建議，該建議在任何情況下絕不旨在產(chǎn)生對事故或事故征候過失或責(zé)任的推定，主要包括的內(nèi)容有背景部分、輔助資料部分、缺陷分析部分、安全建議部分及附錄等五大部分。

（二）安全建議的研究模型

1.SMART 模型

安全建議管理屬于目標(biāo)管理的一種。如何保障安全建議預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)尤為重要。SMART 模型作為目標(biāo)管理的工具與安全建議的評估與管理完美契合，遵循五大原則。一是明確性原則（S），即要用具體的語言清楚地說明要達(dá)成的行為標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)期目標(biāo)。二是可測量性原則（M），即針對已明確的安全建議目標(biāo)應(yīng)該有一種明確的、可收集的數(shù)據(jù)，作為衡量是否達(dá)成目標(biāo)的依據(jù)。三是可實(shí)現(xiàn)性原則（A），即安全建議的預(yù)期目標(biāo)應(yīng)是安全建議接受方的能力所能解決、所能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。四是相關(guān)性原則（R），即安全建議與風(fēng)險隱患必須直接相關(guān)是前提條件，實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)需要與相關(guān)崗位職責(zé)、績效等相關(guān)聯(lián)。五是時限性原則（T），過高的時限要求可能導(dǎo)致安全建議的預(yù)期目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)，過低的時限要求可能導(dǎo)致類似的事件再次發(fā)生，針對不同類別的安全建議以及安全建議對應(yīng)的行動措施。

2.BOW-TIE 模型

制定高質(zhì)量的安全建議的前提條件是能夠準(zhǔn)確的識別分析出存在的風(fēng)險隱患。圖1 來源于英國民航局網(wǎng)站BOW-TIE 數(shù)據(jù)庫中機(jī)坪航空器碰擦事件分析簡化后的一個分支流程，其中起飛前未發(fā)現(xiàn)指的是航空器被地面設(shè)備或車輛碰擦損傷后沒有發(fā)現(xiàn)。模型顯示針對該種事件可能在機(jī)坪設(shè)計(jì)、車輛設(shè)計(jì)、員工程序執(zhí)行、系統(tǒng)性安全設(shè)計(jì)、設(shè)備維護(hù)等方面存在風(fēng)險隱患。我們在實(shí)際工作中便可以結(jié)合已有的模型對相應(yīng)的事件進(jìn)行快速研判，第一時間發(fā)現(xiàn)事件暴露出來的風(fēng)險，進(jìn)而盡早的制定安全建議，及時控制風(fēng)險。

安全建議管理分析與研究

（一）事件調(diào)查案例分析

1.案例分析一

2015 年5 月10 日，某航司新舟60 飛機(jī)執(zhí)行在華東某機(jī)場降落過程中，機(jī)組收油門時，功率桿向后越過飛行慢車機(jī)械鎖位，致使飛機(jī)螺旋槳打擊地面，嚴(yán)重受損。事故發(fā)生的直接原因是飛行機(jī)組在飛行前未將飛行慢車電磁鎖放在上鎖位，使飛機(jī)慢車電磁止動鎖失去空中保護(hù)功能；在接地前機(jī)組收油門時，副駕駛違反了操作程序，誤提功率桿機(jī)械開鎖提手，致使功率桿越過慢車機(jī)械鎖位置至飛行慢車位以下，導(dǎo)致螺旋槳反槳、飛機(jī)在低高度失去正拉力進(jìn)入失控狀態(tài)而墜地。

事故調(diào)查終報(bào)中，針對航空器運(yùn)營商和飛機(jī)制造商分別提出3條安全建議，涉及運(yùn)營商的有修訂手冊、增加電磁止動鎖復(fù)位要求、加強(qiáng)訓(xùn)練、加強(qiáng)安全信息收集等建議；涉及制造商的有持續(xù)修訂手冊、向客戶提供訓(xùn)練支持、及時向客戶提供相關(guān)安全信息、與局方共享使用困難數(shù)據(jù)等安全建議。

考慮安全建議目標(biāo)是解決系統(tǒng)性問題、相關(guān)性問題，下面運(yùn)用SMART 模型進(jìn)行分析，力求針對終報(bào)中的安全建議提出改進(jìn)意見。

明確性（S）方面，第一點(diǎn)要明確是要求廠家改進(jìn)設(shè)計(jì)，第二點(diǎn)要明確是更改手冊，包括廠家的手冊和公司的手冊，終報(bào)中提出了更改手冊的要求，但對西飛公司改進(jìn)相關(guān)設(shè)計(jì)的要求沒有明確。

可測量性（M）方面，可以建議相關(guān)方對風(fēng)險控制硬件措施或手冊流程改進(jìn)進(jìn)行測試驗(yàn)證，對飛行員的培訓(xùn)過程和培訓(xùn)效果進(jìn)行可量化的檢查等等，終報(bào)中相關(guān)要求提了一部分，但對于落實(shí)情況的可測量性仍需細(xì)化。

可實(shí)現(xiàn)性（A）方面，安全建議目的是解決問題，是一個跳起來夠得著的目標(biāo)，針對此事件，主要是解決功率桿機(jī)械開鎖提手未體現(xiàn)防錯設(shè)計(jì)的問題，只有系統(tǒng)性從根源解決問題，才能確保類似事件不會重復(fù)發(fā)生，因此建議制造商增加防錯設(shè)計(jì)是有必要的，也是可實(shí)現(xiàn)的，應(yīng)該提出來。

相關(guān)性（R）方面，安全建議與風(fēng)險隱患必須直接相關(guān)，一個是直接關(guān)聯(lián)缺陷，一個是直接關(guān)聯(lián)責(zé)任主體。此次事件從原因來說，直接缺陷就設(shè)計(jì)本身未體現(xiàn)防錯設(shè)計(jì)，因此有必要建議西飛公司改進(jìn)相關(guān)設(shè)計(jì)。

時限性原則（T）方面，新舟60是量產(chǎn)的運(yùn)輸飛機(jī)，不但國內(nèi)在使用，國際上也在使用，如果不迅速解決相關(guān)隱患，類似事件仍可能發(fā)生，終報(bào)中對建議措施的落實(shí)時效要求需要更明確。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2013 年6月10 日印尼鴿航發(fā)生一起類似事故。作為航空器制造商，未及時將鴿航事故教訓(xùn)和事發(fā)原因進(jìn)行警示和防范，在鴿航事故后,雖對慢車電磁止動鎖進(jìn)行了改進(jìn)，但又不能及時將更新后的電磁止動鎖提供給用戶，且未對手冊進(jìn)行相應(yīng)的更新。上述因素，建議措施時效性要求不強(qiáng)，相關(guān)方落實(shí)不及時，是造成此次發(fā)生類似事故的間接原因。

由上可見，安全建議的提出，要參考科學(xué)的模型進(jìn)行充分分析得出，才能系統(tǒng)性解決問題。

2.案例分析二

2016 年華東某機(jī)場飛機(jī)剮蹭事件、2017 年西部某機(jī)場廊橋剮蹭飛機(jī)事件和2018 年華東某機(jī)場飛機(jī)剮蹭事件等，局方報(bào)告針對現(xiàn)場操作/標(biāo)線設(shè)置進(jìn)行全面分析，針對現(xiàn)場操作給出具體安全建議。統(tǒng)籌對比這些剮蹭事件，可以發(fā)現(xiàn)一個共同風(fēng)險點(diǎn)，機(jī)位設(shè)計(jì)本身安全裕度不足，甚至存在運(yùn)行安全風(fēng)險，只能通過調(diào)整地面標(biāo)線設(shè)計(jì)、限制操作流程等代替措施實(shí)現(xiàn)每一次安全運(yùn)行。由于機(jī)場建設(shè)設(shè)計(jì)考慮機(jī)位運(yùn)行保障安全裕度不足，各機(jī)場針對特殊機(jī)位的運(yùn)行，在現(xiàn)有規(guī)則邊緣進(jìn)行地面調(diào)整、增加人為控制措施以確保安全運(yùn)行，這種情況已經(jīng)較為普遍，同時也導(dǎo)致多次剮蹭。此類問題需從設(shè)計(jì)源頭解決問題，是否允許機(jī)場設(shè)計(jì)建設(shè)之初存在風(fēng)險沖突的設(shè)計(jì)等。因此，安全建議的專業(yè)性制定、系統(tǒng)性分析以及行業(yè)應(yīng)用效果缺乏具體管理規(guī)范，會造成安全建議的提出側(cè)重于解決問題的直接誘因，缺乏相應(yīng)事件深層次原因的深入系統(tǒng)性分析。

（二）安全建議工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1.安全建議工作的重點(diǎn)

安全建議工作是事故調(diào)查的重要工作產(chǎn)出，在實(shí)際執(zhí)行中我們認(rèn)為安全建議工作管理仍有進(jìn)一步規(guī)范提升的空間，工作重點(diǎn)主要有四方面。一是要提高安全建議的準(zhǔn)確性，安全建議的提出應(yīng)基于事故調(diào)查、分析和結(jié)論三部分內(nèi)容的事實(shí)清楚、數(shù)據(jù)可靠、分析合理的基礎(chǔ)上。二是要關(guān)注安全建議的系統(tǒng)性，充分利用安全管理體系思維，從建立風(fēng)險管理和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制的角度提出準(zhǔn)確、有效的內(nèi)容。三是發(fā)揮安全建議的實(shí)效性，事故調(diào)查后提出的安全建議要做到簡明扼要，提出的解決措施要具備針對性，能夠指出改進(jìn)措施預(yù)期帶來的成效。四是充分發(fā)揮安全建議的閉環(huán)性，逐步建立起從建議提出到建議反饋再到監(jiān)督落實(shí)而形成的持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。

2.安全建議工作的難點(diǎn)

安全建議管理的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在管理規(guī)范提升。系統(tǒng)建議的數(shù)據(jù)支撐不足以及行業(yè)專項(xiàng)風(fēng)險的安全研究不足，當(dāng)前安全建議的管理更為側(cè)重針對不安全事件調(diào)查安全風(fēng)險直接誘因分析，缺乏相應(yīng)事件的深入系統(tǒng)性的分析管理。例如前面案例2 中提到的航空器地面刮碰事件的安全建議分析時，可以看出，在專業(yè)性制定、系統(tǒng)性分析以及行業(yè)應(yīng)用效果還是缺乏具體的管理規(guī)范。因此，為了更好的解決安全建議管理的難點(diǎn)，就應(yīng)進(jìn)一步完善安全建議管理工作的管理規(guī)范，加強(qiáng)安全建議的行業(yè)系統(tǒng)應(yīng)用，從本質(zhì)安全角度出發(fā)，對當(dāng)前安全風(fēng)險直接誘因進(jìn)行杜絕，安全管理從“主動預(yù)防”向“本質(zhì)安全”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)安全建議的目的：杜絕系統(tǒng)性風(fēng)險的再次發(fā)生。

安全建議的難點(diǎn)主要還在于建議內(nèi)容的靈活程度。提出安全建議如果太過具體，往往會帶來風(fēng)險管理的片面性，不能全面控制風(fēng)險、消除隱患。同時，這也會顯現(xiàn)出“保姆式安全監(jiān)管”工作模式的重大弊端，即安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，責(zé)任主體在決定執(zhí)行何種風(fēng)險緩解措施上，很大可能根據(jù)自身工作利益而不是工作實(shí)際情況作出決策，進(jìn)而在一定程度上影響了事故調(diào)查部門的信譽(yù)。而提出的安全建議如果太過粗泛，責(zé)任主體將很難決定減輕風(fēng)險的最好選項(xiàng)，也將為其后續(xù)評估采取的安全行動是否有效帶來更大的挑戰(zhàn)與困難。

（三）安全建議落實(shí)評價機(jī)制研究

根據(jù)《民用航空器事件調(diào)查規(guī)定》的規(guī)定，民航局、地區(qū)管理局應(yīng)當(dāng)及時跟蹤安全建議落實(shí)情況和實(shí)施效果。實(shí)際工作中對于安全建議的落實(shí)情況可以通過公司上報(bào)、日常監(jiān)督檢查等方式予以跟蹤，但對安全建議實(shí)施效果的評價卻仍不充分。從優(yōu)化安全建議落實(shí)情況評價機(jī)制出發(fā)，建議從以下幾個方面考慮建立安全建議落實(shí)評價機(jī)制：

1.確認(rèn)安全建議的預(yù)期目標(biāo)，對安全建議相對應(yīng)的潛在風(fēng)險進(jìn)行分析，確保安全建議制定者的預(yù)期目標(biāo)能被執(zhí)行者理解與接收；

2.審查建議接收方所采取的行動措施，確定建議接收方在多大的程度上接收該建議；

3.結(jié)合SMS 安全管理體系，與隱患排查治理相結(jié)合，利用改變系統(tǒng)設(shè)計(jì)，完善規(guī)章制度等手段，評估已經(jīng)采取或計(jì)劃采取的行動措施在多大程度上減少或消除該建議所針對的風(fēng)險；

4.根據(jù)已經(jīng)采取或計(jì)劃采取的行動措施，再次評估與安全建議相關(guān)的剩余風(fēng)險，最終根據(jù)評估情況，對安全建議的狀態(tài)進(jìn)行分類。

（四）安全衍生風(fēng)險分析

安全建議是為了預(yù)防同類事故再次發(fā)生而提出的針對性風(fēng)險防控措施等內(nèi)容，但執(zhí)行過程中可能會帶來衍生風(fēng)險，主要體現(xiàn)在以下三個方面。一是事故調(diào)查部門的信譽(yù)風(fēng)險。前面我們已經(jīng)提到安全建議工作一個難點(diǎn)就是建議內(nèi)容的靈活程度，不論建議詳細(xì)抑或粗泛均會對事故調(diào)查部門信譽(yù)造成一定風(fēng)險，將矛盾轉(zhuǎn)移到事故調(diào)查部門身上，對事故調(diào)查部門的工作能力提升帶來了一定的壓力；二是責(zé)任主體的誠信風(fēng)險。安全建議作為事故調(diào)查工作的重要成果之一，如因調(diào)查部門提出的準(zhǔn)確性不高、有效性不強(qiáng)帶來的責(zé)任主體被動整改，可能存在出于經(jīng)營業(yè)績考慮而弄虛作假、蒙混過關(guān)的企業(yè)誠信問題，需要優(yōu)化完善事故調(diào)查部門與責(zé)任主體的持續(xù)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，結(jié)合工作實(shí)際動態(tài)評估調(diào)整不同階段安全建議，確保工作取得實(shí)際成效；三是安全管理體系的系統(tǒng)風(fēng)險。各生產(chǎn)保障單位業(yè)務(wù)鏈條較多，多項(xiàng)流程交織在一起，某一項(xiàng)或部分風(fēng)險防控的改變可能會觸發(fā)相互關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)風(fēng)險。因此，安全建議的提出要充分考慮系統(tǒng)性安全工作，清晰準(zhǔn)確識別各接口風(fēng)險，規(guī)避部分改變未有效融入安全管理體系中從而觸發(fā)其他安全風(fēng)險的可能性。

（五）安全建議管理指南建設(shè)

目前，安全建議的管理以“記賬式”管理為主，未能實(shí)現(xiàn)安全建議的系統(tǒng)化、信息化管理，不利于安全建議的跟蹤評價與分析。建議由民航局或其授權(quán)機(jī)構(gòu)建立中國民航安全建議管理平臺，實(shí)現(xiàn)安全建議的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、可視化管理，使安全建議管理具有可追溯性、可對比性、可借鑒性。

1.規(guī)范安全建議的要素信息

安全建議應(yīng)該包含不限于以下信息：安全建議編號、對應(yīng)的事件摘要（日期、航空器類型、發(fā)生地點(diǎn)）、調(diào)查部門、調(diào)查編號、風(fēng)險類型、調(diào)查方/提出方、適用對象、接收人、監(jiān)督評價方、行動措施、評價狀態(tài)等。

2.通過系統(tǒng)平臺收集錄入調(diào)查報(bào)告、安全通告/提示中的安全建議

安全建議提出方根據(jù)時限要求錄入安全建議的落實(shí)評價情況。同時，大量收集國外調(diào)查機(jī)構(gòu)或者民航當(dāng)局的安全建議會讓平臺資源更加豐富，相關(guān)企事業(yè)單位將會獲得更多的安全建議措施。

3.量化安全建議評價指標(biāo)

安全建議的評價可結(jié)合安全管理體系（SMS） ，利用嚴(yán)重性與可能性來綜合評判，量化評價指標(biāo)，數(shù)據(jù)化管理，這也是系統(tǒng)化管理的優(yōu)勢，通過歷史類似事件安全建議以及行動措施的對比分析，通過數(shù)據(jù)挖掘，實(shí)現(xiàn)安全建議的效果評價，有利于提出更有效果的安全建議。

4.大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用

數(shù)據(jù)化后的安全建議及行動措施將具有多重可分析性，可以對比類似安全建議在不同事件中不同接收方的行動措施有效性，分析哪些類型的安全建議更有助于事故防范。

總之，安全建議提出之初，應(yīng)充分考慮應(yīng)用相關(guān)模型科學(xué)估建議的系統(tǒng)性、全面性、可行性，明確安全建議的績效預(yù)期，通過對安全建議的評價機(jī)制、安全建議管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)、安全建議的衍生風(fēng)險以及安全建議平臺建設(shè)等方面進(jìn)行研究，提高安全建議管理水平，以期促進(jìn)民航安全工作的高質(zhì)量發(fā)展。