謝再漢 林丹霞 方愛兒 萬昆明 鄭曉林 彭 輝 閆淑麗

1.東莞市東南部中心醫(yī)院影像科 (廣東 東莞 523721)

2.東莞市東南部中心醫(yī)院腦病科 (廣東 東莞 523721)

3.東莞市人民醫(yī)院放射科 (廣東 東莞 523059)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床上的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及醫(yī)療花費比例高等特點，中國卒中協(xié)會指出卒中已成為我國居民第一位死因[1]，近10%患者可在發(fā)病急性期內(nèi)死亡，故早期診斷、及時治療、預(yù)防再發(fā)極為重要。近年來，通過MRI對急性缺血性腦卒中的診斷及評價其臨床療效已成為研究的熱點。本研究旨在探討b值分別為1000、2000s/mm2的DWI序列在急性缺血性腦卒中的診斷價值，并結(jié)合NIHSS評分，觀察ADC值及eADC值的變化評價臨床療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 采用回顧性分析，入選病例均來自2018年1月至2019年12月我院腦病科急性缺血性腦卒中住院患者，共38例，發(fā)病12h內(nèi)，經(jīng)CT排除腦出血后，分別行多序列頭顱MRI檢查，并統(tǒng)計分析臨床NIHSS評分，其中男31例，女7例，年齡自39～79歲，平均年齡(55.6±9.3)歲。所有入選病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查 所有患者均在頭顱CT平掃排除腦出血后行MRI多序列檢查，部分患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后動態(tài)MRI多序列檢查。MRI檢查采用美國GE Brivo 355-1.5T磁共振掃描儀及頭部專用相控陣線圈，掃描序列包括冠狀位T2WIFLAIR、軸位DWI(b值分別為1000、2000s/mm2)、三維時間飛躍磁共振血管成像(3D-TOFMRA)。FLAIR序列掃描參數(shù)：TR為8600ms，TE為145ms，回波鏈26，層厚/層距為6mm/1mm， FOV為24.0cm×24.0cm。DWI序列掃描參數(shù)：采用設(shè)備默認值TR為5000ms，TE為默認最小值，回波鏈26，層厚/層距為6mm/1mm，F(xiàn)OV為24.0cm×24.0cm。3D-MRA序列掃描參數(shù)：TR及TE均選定默認最小值，F(xiàn)OV為22.0cm×22.0cm，層厚/層距為1mm/1mm。

1.3 圖像分析 將DWI圖像傳至GE Functool 9.4.05工作站分析，自動生成ADC圖和eADC圖，由2名中級職稱以上(其中1名為副高職稱)影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，選擇軸位表觀擴散系數(shù)(ADC)圖上卒中面積最大的層面，避開腦室、腦溝及顱骨隨機劃定感興趣區(qū)(ROI)，分別測量b=1000s/mm2及b=2000s/mm2時卒中病灶區(qū)及病灶鏡面對側(cè)正常腦實質(zhì)的ADC值及eADC值，見圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》，通過靜脈溶栓治療前、后不同b值MRI彌散加權(quán)成像檢查時病灶、病灶鏡面對側(cè)正常腦實質(zhì)的ADC值及eADC值分析，結(jié)合NIHSS評分，評價ADC值及eADC值與臨床療效的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，分別比較兩種b值條件下DWI診斷急性缺血性腦卒中的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，同時分析兩種b值條件下ADC值和eADC值與NIHSS評分的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同b值時患側(cè)、健側(cè)ADC值和eADC值比較 b=2000s/mm2時患側(cè)及健側(cè)ADC值均低于b=1000s/mm2，eADC值改變不明顯，b=2000s/mm2時對顯示病灶的敏感性、準(zhǔn)確性較b=1000s/mm2時高，而無論選擇b值是多少，患側(cè)的ADC值均低于健側(cè)的ADC值，患側(cè)的eADC值均高于健側(cè)的eADC值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、2。

2.2 不同b值時ADC與NIHSS評分的相關(guān)性 ADC值越大，eADC值就越小，NIHSS評分就越低，NIHSS評分與ADC值呈負相關(guān)，與eADC值呈正相關(guān)，b值的大小選擇與NIHSS的相關(guān)性不大，見表3及圖1。

表1 不同b值下患側(cè)(急性腦梗死病灶)與健側(cè)ADC值、eADC值

表2 急性腦梗死病變在不同b值下的ADC值、eADC值

圖1 不同b值下的ADC值、eADC值與NIHSS評分的相關(guān)分析散點圖

表3 急性腦梗死灶不同b值下的ADC值、eADC值與NIHSS評分的相關(guān)分析結(jié)果

2.3 ADC值及eADC值對臨床療效的評價 由于患者對MR檢查的耐受性及經(jīng)濟等原因，未能所有患者都于治療后第1天及第3天復(fù)查MR，患者治療后復(fù)查樣本量少，無法進行精準(zhǔn)統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)選取部分患者首次檢查及治療后第1天首次MR復(fù)查的腦卒中病灶區(qū)的ADC值及eADC值結(jié)合NIHSS評分進行初步分析，發(fā)現(xiàn)部分患者治療后NIHSS評分降低者，ADC值均增高，eADC值均降低，個別患者NIHSS評分無改變，但治療后ADC值亦增高，eADC值降低，說明通過ADC值及eADC值可動態(tài)評價臨床療效。見表4。

2.4 典型病例影像學(xué)分析 由圖2可知，不論是治療前還是治療后，當(dāng)b=2000s/mm2時，DWI的信號比b=1000s/mm2時高，病灶顯示更清晰，高b值時患側(cè)ADC值及eADC值均較低b值時低；治療后b=1000s/mm2或b=2000s/mm2時的ADC值較治療前高，eADC值降低。

表4 b=1000s/mm2時部分患者治療前及治療后首次復(fù)查的NISS評分、ADC值(10-3mm2/s)及eADC值

表4 b=1000s/mm2時部分患者治療前及治療后首次復(fù)查的NISS評分、ADC值(10-3mm2/s)及eADC值

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圖2 同一患者，圖2A-2C分別為治療前b=1000s/mm2時DWI、ADC及eADC圖，圖2D-2F分別為治療前b=2000s/mm2時DWI、ADC及eADC圖，圖2G-2I分別為治療后b=1000s/mm2時DWI、ADC及eADC圖，圖2J-2L分別為治療后b=2000s/mm2時DWI、ADC及eADC圖。

3 討 論

缺血性腦卒中主要指腦血管阻塞誘發(fā)大腦組織缺血、缺氧，造成腦組織局部軟化和壞死，進而使大腦出現(xiàn)功能障 礙[3]。早期急性缺血性腦卒中主要表現(xiàn)在腦部水腫，MRI能夠依靠大腦組織中的含水量變化進行檢測，在發(fā)病時間＜6h的早期存在細胞毒性腦水腫，局部腦組織梗死后由于病灶含水量升高，有助于延長核磁信號，提高診斷準(zhǔn)確率[4]。

本研究主要通過DWI診斷急性缺血性腦卒中，為臨床治療提供客觀依據(jù)。DWI應(yīng)用于急性缺血性腦卒中時，診斷意義是由于其對缺血的改變非常敏感，導(dǎo)致水分子彌散運動減慢，Na+-K+-ATP酶功能降低導(dǎo)致細胞水腫，表現(xiàn)為ADC的下降，DWI呈現(xiàn)高信號[5]。具體表現(xiàn)為細胞發(fā)生細胞毒性水腫，細胞外間隙縮小，限制了水分子擴散運動，其受限程度可通過ADC值反映，ADC為表觀彌散系數(shù)，代表水分子的彌散程度，ADC圖則是ADC值大小的直接反映，ADC值越高(ADC圖上信號越高)，彌散越自由，ADC值越低(ADC圖信號越低)，彌散越不自由，表示組織損傷程度越嚴重，DWI信號增高，且ADC值的降低與腦組織水腫時間幾乎同步[6-7]，因此DWI是早期診斷急性缺血性腦卒中最敏感的方法。如果病灶彌散受限，ADC值則低，ADC圖表現(xiàn)為低信號，可是在DWI上卻表現(xiàn)為高信號，與ADC圖剛好相反，為了和DWI一致，在DWI成像時，做出一個指數(shù)ADC圖(eADC圖)，彌散受限在eADC圖上與DWI一樣表現(xiàn)為高信號。根據(jù)ADC=(InSI低/SI高)/(b高-b低)及eADC=Sb高/Sb低可知，b值越大，ADC值越低，從而eADC值越高，故ADC值與eADC值呈相反，ADC值降低時，eADC值也相應(yīng)地升高。本研究中，b=2000s/mm2時患側(cè)、健側(cè)的ADC值及eADC值均低于b=1000s/mm2時的ADC值及eADC值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示不同b值的ADC值均可反映相同病理生理過程，且DWI成像技術(shù)中選擇高b值對腦組織中水分子的擴散運動越敏感，與已往研究結(jié)果[8-10]基本一致。但ADC值受到多種因素的影響，與組織特性、MR機型及b值的選擇等有關(guān)，其中b值是彌散敏感因子，是DWI成像的重要參數(shù)。根據(jù)DWI成像的原理，b值的大小代表著在T2WI序列基礎(chǔ)上加入“運動敏感梯度”脈沖的程度，b值越大，這個脈沖的強度越大，水分子彌散的情況對圖像的影響越大，圖像中彌散的對比信息就會越多，DWI的敏感性越高，但高b值會降低圖像的信噪比，反之b值越小，圖像中反映水分子彌散的信號對比就越少，病灶檢測的敏感性就越低，因此臨床中選擇合適的b值至關(guān)重要。本研究38例病例中，病灶在b=2000s/mm2時ADC值及eADC值均低于b=1000s/mm2時，病灶在DWI上的信號更高，邊界顯示更清晰，提示在1.5T磁共振機型的DWI成像技術(shù)中，選擇b=2000s/mm2更容易提高急性缺血性腦卒中病灶檢測的敏感性。

急性缺血性腦卒中臨床上主要選擇靜脈溶栓治療，如何評價治療效果至關(guān)重要。NIHSS作為國際上使用較多的卒中量表，能較好地評價急性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷的嚴重程度，已被Prasad K等[11]證實具有較好的可靠性及實用性。 本研究主要應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像ADC值及eADC值的變化，結(jié)合臨床NIHSS評分，使影像學(xué)檢查作為急性缺血性腦卒中個性化治療的重要依據(jù)。分析本組急性缺血性腦卒中患者資料，通過表3及相關(guān)分析散點圖可見，NIHSS評分與ADC值呈負相關(guān)，與eADC值呈正相關(guān)，b值與NIHSS的相關(guān)性不大。無論b=1000s/mm2或是b=2000s/mm2時，治療前、后的ADC值越高，eADC值越低，NIHSS評分就越低，臨床療效越顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究通過分析部分患者治療前后不同b值DWI的ADC值及eADC值，發(fā)現(xiàn)患者治療后NIHSS評分降低者，ADC值均增高，eADC值均降低，個別患者NIHSS評分無改變，ADC值亦增高，eADC值降低，說明可通過ADC值及eADC值可評價臨床療效，與謝鵬等[12]、姜亮等[13]的研究結(jié)果一致。因此，在日常工作中，對急性缺血性腦卒中患者臨床療效的評價，可以通過治療前后磁共振彌散加權(quán)成像序列ADC值及eADC值的變化做出準(zhǔn)確判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，在1.5T磁共振設(shè)備上選擇b=2000s/mm2檢查既可提高對急性缺血性腦卒中病灶檢測的敏感性、準(zhǔn)確性及特異性，同時也可根據(jù)治療前后ADC值、eADC值的變化對臨床個體化治療提出客觀依據(jù)。但由于磁共振檢查對患者個體要求相對較高，部分患者由于對磁共振檢查的耐受性或經(jīng)濟狀況等原因，未能同時在治療前及治療后第1天、第3天均行磁共振檢查，所選擇的樣本量較少，再者由于大部分患者配合不佳，在行MRA檢查時圖像偽影較多，導(dǎo)致在MRA圖上無法精準(zhǔn)測量病灶區(qū)供血動脈管徑，未能將治療前后血管再通情況列入研究，這也是本研究的不足及遺憾之處。