陳興民，尹文強(qiáng)，趙茲旋，周龍德，馬廣斌，楊雪凌

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053； 3.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053； 4.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032）

2009年，“保基本、強(qiáng)基層”的醫(yī)改策略明確提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，保障居民健康。對(duì)于農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較城市中心醫(yī)院距離近、收費(fèi)低，較村衛(wèi)生室規(guī)模大、設(shè)施齊全，是就診的最佳選擇，但近年來(lái)隨著公共衛(wèi)生工作的重心偏移，加之基本藥物制度的實(shí)施以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行負(fù)擔(dān)加重，甚至是負(fù)債運(yùn)行[1]。這種困境使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在謀求發(fā)展和出路時(shí)盲目增加資源投入。本文運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析，從資源投入的角度出發(fā)，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入與衛(wèi)生資源投入的關(guān)系，尋找影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的關(guān)鍵因素，為激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活力、促進(jìn)其發(fā)展提出可供參考的對(duì)策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自2010-2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018-2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，通過(guò)文獻(xiàn)分析選擇業(yè)務(wù)收入X0作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入指標(biāo)、選取床位數(shù)量X1、房屋建筑面積X2、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)X3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)X4、財(cái)政投入X5作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入指標(biāo)[2-4]。

1.2 研究方法

在樣本量選擇方面，灰色系統(tǒng)理論能夠有效解決研究數(shù)據(jù)量小、信息不完全以及不確定性等信息不完備問(wèn)題的理論和方法；在結(jié)果解釋方面，灰色關(guān)聯(lián)主要是通過(guò)位移差反映序列間的發(fā)展過(guò)程或量級(jí)的相近性，可以彌補(bǔ)回歸分析、方差分析、主成分分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)序列呈線性關(guān)系且不相關(guān)的缺陷，克服單純依靠模型做量化的不足，直接找到系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程中的重要和次要因素，對(duì)樣本容量及是否規(guī)律均無(wú)特殊要求，不會(huì)出現(xiàn)量化結(jié)果與定性分析結(jié)果不符的情況[5,6]。本研究中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入和衛(wèi)生資源投入具有上述特點(diǎn)，可將其看作是一個(gè)灰色系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入和衛(wèi)生資源投入情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入呈上升趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率為13.51%，相比2010年總收入增長(zhǎng)了2.75倍。在衛(wèi)生資源投入方面，床位數(shù)、萬(wàn)年以上設(shè)備數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以及衛(wèi)生財(cái)政投入呈上升趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率分別為3.74%、8.40%、2.39%和22.03%，而房屋建筑面積從2010年到2012年呈下降趨勢(shì)，從2012年到2018年呈上升趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為1.49%。值得關(guān)注的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量和財(cái)政投入呈直線式上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他衛(wèi)生資源投入的年平均增長(zhǎng)率。到2018年，萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量相比于2010年增長(zhǎng)了接近一倍，財(cái)政投入增加了4.91倍；政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入從2010年的25.22%增加到2018年的45.01%，接近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的一半（見(jiàn)表1）。2010-2018年，投入和收入總體呈波動(dòng)式下降，下降幅度很大（見(jiàn)表2）。

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 具體步驟

（1）根據(jù)研究目的，將總收入作為反映系統(tǒng)行為特征的參考序列，將床位數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)，業(yè)務(wù)占地面積、衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生財(cái)政投入作為影響系統(tǒng)行為特征的5個(gè)比較數(shù)列，其中參考數(shù)列記為X0，比較數(shù)列記為X1,X2,…Xk（k=1，2，3，4，5）。

（2）進(jìn)行數(shù)據(jù)無(wú)量綱化處理，由于各個(gè)指標(biāo)實(shí)際意義不盡相同，且其單位也不一致，為了使其具有可比性，在進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度分析時(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理，在本研究中，根據(jù)數(shù)據(jù)的分布規(guī)律，采用歸一化處理方式（見(jiàn)表3）。

表1 2010-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入與衛(wèi)生資源投入變化情況

表2 2010-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入與衛(wèi)生資源投入增長(zhǎng)幅度 單位：%

表3 歸一化處理結(jié)果

（3）求參考數(shù)列與比較數(shù)列的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(Xi)。其中，0.5為分辨系數(shù)，兩級(jí)最小差記為Δmin，兩級(jí)最大差記為Δmax。為各比較數(shù)列Xi上的每一個(gè)點(diǎn)與參考數(shù)列X0上的每一個(gè)點(diǎn)的絕對(duì)差值，記為Δi(k)。

（4）求關(guān)聯(lián)度。因?yàn)殛P(guān)聯(lián)系數(shù)是比較數(shù)列與參考數(shù)列在各個(gè)時(shí)刻的關(guān)聯(lián)程度值，所以它的數(shù)不止1個(gè)，而信息過(guò)于分散不便于進(jìn)行整體性比較。因此有必要將各個(gè)時(shí)刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)集中為一個(gè)值，作為比較數(shù)列與參考數(shù)列間關(guān)聯(lián)程度的數(shù)量表示。其中，ri比較數(shù)列Xi對(duì)參考數(shù)列X0的灰色關(guān)聯(lián)度，ri值越接近1，說(shuō)明相關(guān)性越好。

（5）對(duì)灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)進(jìn)行排序。因素間的關(guān)聯(lián)程度，主要是關(guān)聯(lián)度的大小次序描述，將m個(gè)子序列對(duì)同一個(gè)母序列的關(guān)聯(lián)大小順序排起來(lái)，組成一個(gè)關(guān)聯(lián)序，記為{x},它反映了對(duì)于母序列來(lái)說(shuō)各子序列的優(yōu)劣關(guān)系。如表3所示。

2.2.2 灰色關(guān)聯(lián)結(jié)果

各指標(biāo)的關(guān)聯(lián)排序?yàn)閞1＞r4＞r5＞r3＞r2。與總收入關(guān)聯(lián)度最高的是床位數(shù)，關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.886；其次是衛(wèi)生人員數(shù)，關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.845；和財(cái)政投入的關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.825，排第三位；和萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量的關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.709，排第四位；總收入與房屋建筑面積呈弱關(guān)聯(lián)性，關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.564。

3 分析與討論

3.1 床位擴(kuò)張迅速，閑置現(xiàn)象嚴(yán)重

從研究結(jié)果看，床位數(shù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入關(guān)聯(lián)度最高。醫(yī)院床位數(shù)量受到疾病構(gòu)成、醫(yī)院科室水平及醫(yī)院收入等因素的影響，2010-2018年，開(kāi)放床位數(shù)迅速增長(zhǎng)，到2018年，每千人口床位數(shù)遠(yuǎn)超1.2張，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在資源擴(kuò)張上一直在提升，然而其診療人次和入院人數(shù)仍舊低于同期非基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)[7]，患者依然更傾向于選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。到2018年，病床使用率相較于2017年的61.3%下降了1.7個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表4），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用效率明顯不高，資源閑置現(xiàn)象嚴(yán)重[8]。由于當(dāng)前強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，開(kāi)展的服務(wù)更多的是慢病管理、健康教育等工作，同時(shí)弱化了外科手術(shù)功能。在醫(yī)共體推行后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賦予養(yǎng)老服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療的新職能，并不需要過(guò)多的床位。

3.2 醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不斷增加，但增速緩慢配置不均

衛(wèi)生技術(shù)人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的關(guān)聯(lián)度次高，人力資源是支撐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的重要基礎(chǔ)資源。從結(jié)果來(lái)看，雖然醫(yī)務(wù)人員數(shù)量一直在增長(zhǎng)，但是距每千人口醫(yī)生數(shù)2.5人這一標(biāo)準(zhǔn)還有較大的差距（見(jiàn)表4）。據(jù)已有研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，人才隊(duì)伍的年齡、學(xué)歷專業(yè)、職稱都普遍偏低[9]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核機(jī)制從優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、多勞多得轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄤阱X不多、少勞錢也不會(huì)少，這種現(xiàn)象導(dǎo)致衛(wèi)技人員流失嚴(yán)重[10]。

表4 2010-2018年每千人口醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)及醫(yī)護(hù)比

3.3 依賴財(cái)政投入，僅靠自身收入難以正常運(yùn)轉(zhuǎn)

從研究結(jié)果看，財(cái)政投入與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的關(guān)聯(lián)性排在第三位。自新醫(yī)改以后，財(cái)政投入迅速增長(zhǎng)，主要是政府為了加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)所致。有研究顯示，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅靠公共衛(wèi)生方面的投入就可以“養(yǎng)活”自己，更加重視公共衛(wèi)生發(fā)展而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)的弱化[11]。就目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能而言，其更多的是為診斷明確、病情穩(wěn)定患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理等基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)，偏向于公益性質(zhì)[12]。故鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)開(kāi)展、人才引進(jìn)、基礎(chǔ)建設(shè)等依靠自身收入很難彌補(bǔ)，在很大程度上還需財(cái)政投入來(lái)保障運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4 萬(wàn)元以上設(shè)備增幅迅速，冗余沉積

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療和診斷更加依賴醫(yī)療設(shè)備，萬(wàn)元以上設(shè)備作為衡量現(xiàn)代醫(yī)院實(shí)力的硬性指標(biāo)之一，設(shè)備好不好，先進(jìn)不先進(jìn)，在很大程度上成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能不能拓寬業(yè)務(wù)，能不能吸引患者前來(lái)就醫(yī)，從而增加收入的關(guān)鍵因素之一。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院底子薄，設(shè)備陳舊，在一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備更是簡(jiǎn)陋，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的普遍問(wèn)題是缺乏適宜的醫(yī)療設(shè)備,很多檢查無(wú)法開(kāi)展,直接影響診斷結(jié)果[13]；這些現(xiàn)象削弱了患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的信心。從2011年開(kāi)始，為了提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力及應(yīng)滿足上級(jí)要求，萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量直線上升，到2018年，萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量是2010年的1.9倍。然而，設(shè)備購(gòu)進(jìn)以后，相應(yīng)的人員配備跟不上而致設(shè)備利用率低甚至限制，但每年的設(shè)備維護(hù)與耗損等支出則是一筆不輕的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 調(diào)整開(kāi)放床位結(jié)構(gòu)，提升床位配置的合理性

隨著生活方式以及環(huán)境的改變，疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該合理配置床位數(shù)量，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況與縣域內(nèi)提供的診療服務(wù)，從需方角度出發(fā)，提供相匹配的住院服務(wù)，對(duì)科室開(kāi)放病床要有所調(diào)整和側(cè)重。

4.2 完善績(jī)效考核制度，科學(xué)配置人力資源

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招人難，留人也難的困境，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據(jù)實(shí)際情況改善分配制度，向作出突出成績(jī)的個(gè)人傾斜，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、多勞多得，避免平均主 義[14]；與此同時(shí)，也要在整體上提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇水平；政府應(yīng)以農(nóng)村生源為重點(diǎn)擴(kuò)大定向培養(yǎng)規(guī)模，加強(qiáng)政策宣傳力度，吸引更多考生報(bào)考；在縣域醫(yī)共體模式下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期派出優(yōu)秀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行坐診和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，也可以進(jìn)行線上診療，針對(duì)性地加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平，解決人力匱乏、醫(yī)療技術(shù)欠缺的問(wèn)題。根據(jù)基層服務(wù)建設(shè)要求，在滿足五種基本職能科室人員配備的前提下，加強(qiáng)部分科室建設(shè)，例如增加全科醫(yī)生和預(yù)防保健科室的人員數(shù)量，盡到“健康守門人”職責(zé)，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入水平。

4.3 完善補(bǔ)償機(jī)制，保障財(cái)政投入

在財(cái)政投入方面，政府要落實(shí)，完善由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因執(zhí)行基本藥物制度產(chǎn)生虧損的補(bǔ)償機(jī)制。財(cái)政投入應(yīng)明確界定為人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)等項(xiàng)目，實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)助形成政府補(bǔ)償、醫(yī)療保障付費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)相結(jié)合的補(bǔ)償機(jī) 制[15-17]。加強(qiáng)財(cái)政監(jiān)督，從嚴(yán)監(jiān)管資金流向，以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)引進(jìn)以及基礎(chǔ)建設(shè)等費(fèi)用充足。

4.4 科學(xué)配置萬(wàn)元以上設(shè)備，保證其質(zhì)量和效益

就萬(wàn)元以上設(shè)備而言，缺少或一味的擴(kuò)張均會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)行效率和效益。為打破這種困境，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)清晰自身優(yōu)勢(shì)與功能定位，結(jié)合當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病以及常見(jiàn)病，更新常用和必須設(shè)備，例如心電圖機(jī)、B超機(jī)、多功能產(chǎn)床等，同時(shí)借助縣域醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)，加大信息共享，積極與上級(jí)醫(yī)院對(duì)接，對(duì)于疑難雜癥及罕見(jiàn)病等，借助上級(jí)醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行診斷治療，從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為居民提供更好的診治，提高患者的信任度，進(jìn)而增加業(yè)務(wù)收入。

4.5 改善患者就醫(yī)和職工生活環(huán)境

一方面，改善患者就醫(yī)環(huán)境，為患者就醫(yī)營(yíng)造良好就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)為職工提供良好的工作環(huán)境和住宿條件，可激發(fā)職工的工作積極性和歸屬感。另一方面，應(yīng)杜絕盲目擴(kuò)建，避免增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不必要的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

5 研究局限

本研究在政策和文獻(xiàn)梳理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)模型，分析我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入和收入之間的關(guān)系，剖析我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，所用數(shù)據(jù)均為統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，缺乏一定的實(shí)證數(shù)據(jù)支持。