何夢嬌，路 云，何 銳，常 峰

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕47 號），要求政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上不低于90%，形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物）用藥模式，首次在國家層面明確了基本藥物的配備比例。有學(xué)者將基本藥物定義為“那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要,在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型,其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品”[1]，該定義表明基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的配備情況是基本藥物可獲得的重要途徑，基本藥物價格的變動情況是衡量基本藥物制度實施的重要指標。因此，從統(tǒng)計學(xué)角度出發(fā)，定量描述基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的配備使用情況，建立基本藥物的價格指數(shù)，可以有效衡量基本藥物的可獲得性以及價格的真實變動情況，為基本藥物配備比例新政策的落實提供支撐，對于評價基本藥物政策的實施效果有著極為重要的意義[2]。本研究以湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為例，探討基本藥物的配備使用情況和價格變化形勢，為衡量基本藥物制度的實施效果，促進基本藥物制度的發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于2015-2018年湖北省基本藥物采購平臺公布的統(tǒng)計通報數(shù)據(jù)，采購數(shù)據(jù)包括藥物通用名、劑型、包裝、藥物屬性、中標（掛網(wǎng)）價、生產(chǎn)企業(yè)名稱、采購金額等，基本藥物品種選取自基本藥物目錄（2012年版），基本藥物品種根據(jù)國家統(tǒng)一藥品編碼進行分類。所有與藥品價格、費用相關(guān)的變量均按照國家統(tǒng)計局公布的年度消費者價格指數(shù)（Consumer Price Index，CPI）進行調(diào)整。

1.2 分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計分析

利用Excel 2013對 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥物采購品種、藥品屬性、采購金額等信息進行數(shù)據(jù)處理并進行描述性統(tǒng)計分析。

1.2.2 藥品價格指數(shù)分析

目前常用的藥品價格指數(shù)主要有拉式指數(shù)和帕氏指數(shù)。拉式指數(shù)以基期物量為權(quán)數(shù)，反映固定的一籃子商品在不同時期的價格水平；帕式指數(shù)以報告期物量為權(quán)數(shù)，反映常用的一籃子商品在不同時期的價格水平[3]。由于固定帕氏價格指數(shù)常用于研究在目前的藥品使用結(jié)構(gòu)下藥品價格變動對費用負擔增加的影響，而固定拉式指數(shù)常用于研究特定的藥品在一定時期內(nèi)的純價格變動情況[4]。

在參考我國消費者價格指數(shù)編制方法的基礎(chǔ)上，本研究以2015年為基年，采用固定拉式指數(shù)，將同度量因素分別固定在基期水平和報告期水平，研究湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的價格變化趨勢。對2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的采購記錄進行數(shù)據(jù)清洗，選取4年間均有采購記錄的基本藥物信息，得到490種基本藥物，其中化學(xué)藥358種，中成藥132種。

固定拉式價格指數(shù)計算公式為：

其中，p0、q0分別為基期（本研究為2015年）藥品價格和數(shù)量，pt為報告期t（本研究為2016年、2017年、2018年）的藥品價格，Kt為報告期t的定基價格指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物配備使用情況

2.1.1 基本藥物的采購情況

對2015-2018年基本藥物采購的通用名數(shù)量以及采購金額進行分析。從每年基本藥物采購的通用名情況來看，2015-2017年基本藥物采購的通用名數(shù)基本平穩(wěn)，2017-2018年采購的通用名數(shù)量有所下降。但從基本藥物的采購金額占比情況來看，2016年基本藥物的采購金額占比較2015年有了明顯降低，從42.75%降至37.78%，2016-2018年基本藥物采購金額占比波動較小，基本在37%左右，詳見表1。

以采購金額為權(quán)重，分別計算湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年藥物總采購金額、基本藥物總采購金額的定基指數(shù)（以2015年為基年，定基指數(shù)為100%）。結(jié)果顯示，2016年、2017年和2018年藥物總采購金額定基指數(shù)分別為149.50%、169.66%和167.76%，基本藥物總采購金額定基指數(shù)分別為132.11%、145.64%和143.54%，可見，基本藥物的采購金額定基增長顯著低于總藥品的采購金額。

表1 2015-2018年基本藥物采購的通用名數(shù)及占比情況

2.1.2 基本藥物的配備使用情況

利用通用名數(shù)占比對湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2015-2018年基本藥物的總體配備使用情況進行分析。從總體上來看，2015-2018年基本藥物的配備比例有一定的下降趨勢，但其中2017年基本藥物的配備比例較2016年有較大幅度的上升，這與2017年中成藥基本藥物配備比例大幅度上升有關(guān)，詳見圖1。

圖1 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 基本藥物總體配備情況變化趨勢

2015-2018年基本藥物配備比例的降低可能與湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)允許從省醫(yī)保和新農(nóng)合藥品報銷目錄中遴選配備一定比例的補充藥品有關(guān)；而2016年基本藥物配備比例較2015年大幅度降低則可能與基本藥物集中采購中標目錄動態(tài)調(diào)整規(guī)定有關(guān)，《湖北省基本藥物集中采購中標目錄動態(tài)調(diào)整實施辦法（試行）》（鄂衛(wèi)生計生規(guī)〔2015〕6號）規(guī)定，從2015年12月啟動了湖北省基本藥物集中采購中標目錄中標價格動態(tài)調(diào)整工作，對不接受中標價格調(diào)整的128條中標品規(guī)，采取暫停掛網(wǎng)的措施。

2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的配備比例為80%～85%，總體配備情況較為良好，但仍低于2019年國務(wù)院對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備比例的要求。以國家統(tǒng)一藥品編碼對基本藥物進行分類，化學(xué)藥主要依據(jù)不同藥理功效進行分類，中成藥主要依據(jù)功能主治進行分類，以剖析可能導(dǎo)致基本藥物配備比例降低的各個大類的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)配備比例低于50%的大類分別是：抗寄生蟲藥物、抗腫瘤藥物、診斷用藥物、計劃生育用藥、特殊管理藥物、消食劑以及固澀劑。上述化學(xué)藥物的配備比例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)較低可能是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥范圍狹窄，服務(wù)能力不足，難以提供某些疾病的治療，患者多數(shù)前往二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，從而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)降低了該部分基本藥物的配備比例[5]。

2.2 基本藥物價格變化趨勢

2.2.1 總體情況

對湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2015-2018年基本藥物的總體價格變化形勢進行分析?？傮w來看，2015-2018年基本藥物價格呈現(xiàn)上漲趨勢。其中中成藥價格較為穩(wěn)定，波動幅度較小，這可能是由于中成藥多為獨家品種，且具有一定的政策保護引起[6]，而化學(xué)藥漲幅明顯，但在2018年化學(xué)藥價格下降，這可能與2018年湖北省公立醫(yī)院全面開展藥品帶量采購有關(guān)，以量換價，實現(xiàn)藥品價格的降低。詳見圖2。

圖2 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 基本藥物總體價格變化趨勢

2.2.2 不同藥理藥效的藥品價格變化情況分析

根據(jù)國家統(tǒng)一藥品編碼對基本藥物進行分類，化學(xué)藥主要依據(jù)不同藥理功效進行分類，中成藥主要依據(jù)功能主治進行分類，共計化學(xué)藥15個大類，中成藥12個大類。以采購金額為權(quán)重，依次編制基本藥物價格指數(shù)的小類指數(shù)、中類指數(shù)和大類指數(shù)。以2015年為基年，計算2016-2018年各類藥品的定基價格指數(shù)，化學(xué)藥和中成藥的價格變化情況如下：

（1）化學(xué)藥15個大類的藥品價格指數(shù)編制結(jié)果：將15個大類的2015年采購金額按照從大到小的順序進行排列，可以看出采購金額最大的抗生素類藥物在2017-2018年上漲幅度較為明顯，其他采購金額超過1000萬元的藥品價格變化則較為平穩(wěn)；2018年價格增長最高的是抗寄生蟲藥物，定基價格指數(shù)超過140%，即價格較2015年上漲了40%；2015-2018年四年間價格波動較為明顯的是抗病毒藥物，其價格在2016年迅速上漲，后續(xù)兩年內(nèi)逐漸降低，詳見表2。

表2 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不同藥理藥效的化學(xué)藥價格變化情況

（2）中成藥12個大類的藥品價格指數(shù)編制結(jié)果：將12個大類的2015年采購金額按照從大到小的順序進行排列，中成藥的價格總體均較為平穩(wěn)，僅解表劑、理氣劑與溫里劑的價格波動較為明顯，而采購金額最高的補益劑價格較2015年則呈現(xiàn)下降趨勢，詳見表3。

2.2.3 不同醫(yī)保類別的藥品價格變化情況

根據(jù)2009版基本醫(yī)療保險目錄以及2017版基本醫(yī)療保險目錄對基本藥物進行分類，將在兩版目錄中均屬于醫(yī)保甲類的藥品定性為醫(yī)保甲類藥品，均屬于醫(yī)保乙類的藥品定性為醫(yī)保乙類藥品，均不在兩版目錄中的藥品定性為非醫(yī)保藥品。其中，醫(yī)保甲類藥品368個，占94.85%；醫(yī)保乙類藥品12個，占3.09%；非醫(yī)保藥品8個，占2.06%。結(jié)果顯示，醫(yī)保甲類藥品的價格主要呈現(xiàn)上漲趨勢，醫(yī)保乙類藥品和非醫(yī)保藥品價格則呈現(xiàn)下降趨勢，詳見圖3。

具體對醫(yī)保甲類藥品的上漲情況進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保甲類藥品上漲情況不一，部分品種所有采購品規(guī)價格均上漲這可能是由于原料成本上漲有關(guān)，部分品種僅個別生產(chǎn)廠家的價格大幅上漲則可能屬于不合理上漲情況。

表3 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不同藥理藥效的中成藥價格變化情況

圖3 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不同醫(yī) 保類別的藥品價格變化情況

2.2.4 低價藥品價格變化情況分析

根據(jù)2014年湖北省物價局公布的低價藥清單，對基本藥物進行分類，共得到19個低價藥品，471個非低價藥品。結(jié)果顯示，低價藥和非低價藥均呈現(xiàn)上漲趨勢，但非低價藥的漲幅明顯超過低價藥，詳見圖4。低價藥的價格上漲與2014年我國發(fā)布《關(guān)于做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作的意見》有關(guān)，意見中明確取消每一個具體低價藥品的最高零售限價，允許低價藥生產(chǎn)企業(yè)在日均費用標準內(nèi)自主制定價格。而2015-2018年低價藥品的價格略有上漲也與朱雨蕾等[7]的研究結(jié)果相符。

圖4 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 低價藥品價格變化情況

3 結(jié)論與建議

通過對2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的配備使用情況和價格形勢的數(shù)據(jù)分析，得出以下結(jié)論：（1）基本藥物的配備使用情況總體較為平穩(wěn)，略有下降趨勢，這可能與允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備非基本藥物的要求有關(guān)；（2）2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的配備比例均低于政策中要求的基本藥物配備比例；（3）藥價放開后基本藥物的價格總體呈現(xiàn)上漲趨勢；（4）基本藥物的價格變化幅度受藥品的自身屬性影響。藥價放開后，不同屬性的基本藥物的價格變化不同，化學(xué)藥、醫(yī)保報銷比例較高的藥品漲幅比較明顯。針對以上情況，提出以下建議：

3.1 明確基本藥物主體地位，提高基本藥物配備比例

為提高基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配備比例，首先要始終明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于基本藥物的配備比例，明確基本藥物作為“1+X”中“1”的主導(dǎo)地位，優(yōu)先配備使用基本藥物。各級衛(wèi)生健康行政部門可考慮將基本藥物使用情況列入醫(yī)療機構(gòu)績效考核范圍，將績效考核結(jié)果與實施基本藥物制度的補助資金撥付掛鉤。其次應(yīng)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)供給，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的用藥銜接性,使得群眾就醫(yī)需求得以滿足。

3.2 加強對生產(chǎn)企業(yè)的補貼，保障基本藥物供應(yīng)能力

有研究表明，企業(yè)不生產(chǎn)或少生產(chǎn)基本藥物是影響基本藥物可及性的最大原因[8]，因此為保障基本藥物的供應(yīng)能力，應(yīng)加大對基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的政策和資金支持，從源頭上給予一定的優(yōu)惠。建立完善的基本藥物研發(fā)、生產(chǎn)激勵機制，采取免息或減息貸款、給予生產(chǎn)補貼、稅費減免等一系列措施來降低企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)成本[9]，激勵企業(yè)生產(chǎn)積極性。

3.3 加強基本藥物價格控制，促進基本藥物價格降低

為控制基本藥物價格的非理性上漲，促進基本藥物價格降低，首先應(yīng)堅持基本藥物的統(tǒng)一集中陽光采購，發(fā)揮政府和市場兩方面作用，探索醫(yī)聯(lián)體等形式的集中帶量采購，切實降低藥品價格；其次應(yīng)加大對藥品價格的信息公開制度，定期公開藥品價格，接受社會監(jiān)督，有效解決藥品價格信息不對稱問題；第三，可嘗試建立基本藥物價格預(yù)警機制，監(jiān)測基本藥物價格走勢，對價格進行分析，及時發(fā)現(xiàn)價格不合理上漲情況；最后應(yīng)加大對藥品價格不合理上漲情況的懲罰措施，提高違法成本，營造健康的藥品價格環(huán)境[10]。

3.4 研究的局限性

本研究主要存在以下兩點局限性：第一，本研究選擇的時間跨度較短，不能有效衡量長時間內(nèi)基本藥物的價格變化趨勢；第二，本研究的時間選擇跨越兩版基本醫(yī)療保險目錄，對于不同醫(yī)保藥品的價格變化形勢判斷存在一定的誤差。