河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（450000）王莉

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指無肺部感染患者于氣管插管機(jī)械通氣治療48h后或氣管導(dǎo)管拔除48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，為機(jī)械通氣患者常見院內(nèi)感染類型，一旦發(fā)生可造成脫機(jī)困難，危及患者生命安全[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭患者常采用氣管插管機(jī)械通氣治療，以改善組織缺氧癥狀，維持機(jī)體血氧供應(yīng)，同時患者因病情危重、免疫力低下，具有較高VAP發(fā)生風(fēng)險[2]。國外研究報道VAP發(fā)病率約9%～70%，其病死率可達(dá)50%～69%，國內(nèi)相關(guān)報道數(shù)據(jù)顯示VAP 發(fā)病率約43.19%，病死率可達(dá)51.6%[3]。因此，探究AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP風(fēng)險的危險因素，對指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)護(hù)理措施，降低VAP發(fā)生率至關(guān)重要。鑒于此，本研究選取我院228例AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者作為研究對象，旨在探討VAP發(fā)生影響因素，以期指導(dǎo)臨床實(shí)施針對性護(hù)理對策。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選?。?019年9月～2020年8月）我院228例AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者作為研究對象，依照有無發(fā)生VAP分為發(fā)生VAP組（n=42）、未發(fā)生VAP組（n=186）。發(fā)生VAP組男28例，女14例，COPD病程2～10年，平均病程（6.15±1.26）年。未發(fā)生VAP組男126例，女60例，COPD病程1～11年，平均病程（5.98±1.44）年。兩組性別、COPD病程均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD相關(guān)診斷共識[4]；機(jī)械通氣時間＞48h；知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴傳染性疾病；合并其他嚴(yán)重疾??；伴有其他全身感染性疾?。患韧窦膊∈?；合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷；入組前已發(fā)生VAP；合并惡性腫瘤；臨床資料缺失。

1.3 方法 采用Excel表格收集并統(tǒng)計(jì)AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者基本信息，包括性別、年齡、COPD病程、意識障礙、合并癥、APACHE II評分、鼻胃管喂養(yǎng)、氣管切開、機(jī)械通氣時間等。APACHEⅡ評分量表由年齡評分、急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最高分71分，得分越高，病情越重。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床基線資料。②AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP發(fā)生Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 兩組性別、COPD病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生VAP組年齡、APACHE II評分、氣管切開、鼻胃管喂養(yǎng)、意識障礙、機(jī)械通氣時間情況與未發(fā)生VAP組比較，存在顯著差異（P＜0.05），詳見附表1。

2.2 影響因素Logistic回歸分析 將AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者影響其VAP發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞60歲、APACHE II評分＞15分、氣管切開、鼻胃管喂養(yǎng)、意識障礙、機(jī)械通氣時間＞5d為AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP發(fā)生的危險因素（P＜0.05），詳見附表2。

3 討論

VAP為難治性肺炎，主要因聲門下分泌物滯留造成的細(xì)菌感染所致，AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者機(jī)體通氣過程中，氣管導(dǎo)管內(nèi)大量滯留分泌物，易引起反流進(jìn)入呼吸道，造成VAP發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者呼吸機(jī)使用時間延長，增加患者痛苦同時加重其醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。因此，如何有效預(yù)防AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP發(fā)生成為醫(yī)院感染管理學(xué)科研究熱點(diǎn)。

本研究分析我院228例AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP組年齡、APACHE II評分、氣管切開、鼻胃管喂養(yǎng)、意識障礙、機(jī)械通氣時間情況與未發(fā)生VAP組比較，存在顯著差異（P＜0.05）；將影響其VAP發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞60歲、APACHE II評分＞15分、氣管切開、鼻胃管喂養(yǎng)、意識障礙、機(jī)械通氣時間＞5d為AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP發(fā)生的危險因素（P ＜0.05），故臨床需根據(jù)上述因素加強(qiáng)AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者護(hù)理工作，以降低VAP發(fā)生率。具體護(hù)理干預(yù)措施如下：①年齡＞60歲、APACHE II評分＞15分：老年人機(jī)體各器官功能逐漸趨于退化，纖毛運(yùn)動功能下降，機(jī)體免疫功能衰退，易受細(xì)菌侵襲，VAP發(fā)生率較高。楊遠(yuǎn)艦[6]研究指出，APACHEⅡ評分可作為VAP發(fā)生預(yù)測指標(biāo)，隨著APACHEⅡ評分升高，VAP發(fā)生率增加。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病室空氣、環(huán)境消毒，嚴(yán)格依照七步洗手法洗手消毒，并由感控科人員每周進(jìn)行1次督導(dǎo)或不定時檢查，提高護(hù)理人員院感危機(jī)意識，嚴(yán)格把控各項(xiàng)無菌操作。②意識障礙、機(jī)械通氣時間＞5d：長時間機(jī)械通氣除損傷呼吸道黏膜外，還可增加致病菌帶入風(fēng)險，細(xì)菌于管道內(nèi)持續(xù)殘留、繁殖，加之氣道內(nèi)壁咳嗽反射弱化，造成肺部感染加速。趙倩等[7]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時間延長1d，VAP發(fā)生風(fēng)險增加1%。意識障礙患者常需應(yīng)用抑酸制劑，造成胃腸道內(nèi)菌群嚴(yán)重失調(diào)，發(fā)生多種耐藥感染，增加VAP治療難度。故護(hù)理人員可聯(lián)合每日喚醒、拔管試驗(yàn)，每日評估患者自主呼吸能力及神經(jīng)功能狀態(tài)，明確患者是否具備拔管指征，爭取1周內(nèi)脫機(jī)，以降低VAP發(fā)生率。③氣管切開：氣管切開對患者氣道自然防御功能造成損害，纖毛系統(tǒng)細(xì)菌清除能力較弱，同時增加患者咳嗽反射與咽反射，大量病原菌定植于口腔，VAP發(fā)生風(fēng)險顯著增加[8]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，并根據(jù)口腔內(nèi)細(xì)菌種類，選擇相應(yīng)抑菌效果的口腔護(hù)理溶液，預(yù)防VAP發(fā)生。④鼻胃管喂養(yǎng)：AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者因吞咽功能障礙進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)，若胃內(nèi)容物誤入氣道，可增加VAP發(fā)生風(fēng)險[9-12]。因此，護(hù)理人員進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)時，應(yīng)做好胃內(nèi)容物評估，避免胃潴留，同時根據(jù)病情幫助患者取頭高足低位，以預(yù)防胃內(nèi)容物反流，并保持呼吸道通暢，進(jìn)而減少VAP發(fā)生。

附表1 兩組臨床基線資料[n(%)]

附表2 影響因素Logistic回歸分析

綜上所述，AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者VAP發(fā)生危險因素多樣，臨床可根據(jù)相關(guān)危險因素積極實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施，以消除或減少不良因素，降低VAP發(fā)生率。