廣東省粵北人民醫(yī)院（512025）郭銀霞 肖小兵 鄧建榮 鐘美香

小兒腎病綜合征（NS）是指由各種因素導(dǎo)致腎小球基底膜通透性增加，進而導(dǎo)致大量血漿蛋白從尿中丟失的系列癥候群，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥，會影響患兒生長發(fā)育[1]。目前，臨床主要采用藥物治療小兒NS，糖皮質(zhì)激素是治療NS的一線藥物，常用的激素藥物是潑尼松，可以改善患兒臨床癥狀，達到臨床完全緩解，但仍有部分患兒治療效果不顯著。鑒于此，本研究著重探討小兒NS藥物治療效果的影響因素，旨在改善小兒NS的治療現(xiàn)狀?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年1月～2020年7月我院收治的60例原發(fā)性NS（單純型）患兒作為研究對象，其中男38例，女22例；年齡2～12歲，平均年齡（6.82±1.25）歲；所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒原發(fā)性NS（單純型）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患兒認知能力正常并配合治療及檢查；對本研究藥物無使用禁忌證；入院前6個月未使用過免疫抑制劑等藥物治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎病綜合征（腎炎型）、繼發(fā)性腎病綜合征者；患有精神疾病者；合并肝腎等重要器官功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 藥物治療方法 給予所有患兒營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、降血壓、利尿等對癥治療，在此基礎(chǔ)上，給予患兒潑尼松片口服治療，初始劑量1.5～2mg/（kg·d）。

1.3.2 治療效果評估標(biāo)準(zhǔn) 治療6周后評估

治療效果，完全緩解：浮腫、高血壓、尿少等臨床癥狀緩解，血生化及尿檢查結(jié)果完全正常；部分緩解：晨尿蛋白陽性[≤(++)]和（或）水腫消失、血清白蛋白≥25g/L；未緩解：晨尿蛋白≥（+++）[2]。本研究中完全緩解視為治療有效，部分緩解、無緩解均視為治療無效。

1.3.3 基線資料統(tǒng)計 統(tǒng)計60例NS患兒的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、感染情況（有、無）、飲食（不當(dāng)、良好，飲食不當(dāng)指日常生活中過度進食高脂肪類食物）、血漿白蛋白水平、用藥不當(dāng)（是、否，用藥不當(dāng)包括未按時服藥、自行減少藥量、自行停藥等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以[n(%)]表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，用獨立樣本t檢驗組間數(shù)據(jù)，NS患兒藥物治療效果的影響因素，采用Logistic回歸分析檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 60例患兒中，治療有效50例，占比83.33%；治療無效10例，占比16.67%。

2.2 影響NS患兒藥物治療效果的單因素分析 NS患兒藥物治療效果不受性別、年齡的影響（P＞0.05），但可能受感染情況、血漿白蛋白、飲食情況、用藥不當(dāng)?shù)挠绊懀≒＜0.05）。見附表1。

附表1 影響NS患兒藥物治療效果的單因素分析

附表2 自變量說明

附表3 NS患兒藥物治療無效的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析 以NS患兒藥物治療效果為因變量，治療無效賦值為“1”，有效賦值為“0”；以患兒感染情況、血漿白蛋白水平、飲食情況、用藥不當(dāng)情況為自變量，相關(guān)賦值見附表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患兒伴有感染、血漿白蛋白水平低、飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)均是NS患兒藥物治療無效的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見附表3。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征是兒童泌尿系統(tǒng)常見的疾病；其發(fā)病機制尚未明確，可能與免疫介導(dǎo)炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的腎損害有關(guān)；研究表明腎病綜合征患兒的T、B淋巴細胞功能存在異常[3][4]。當(dāng)患兒腎小球濾過膜的屏障受到損傷后，對血漿的通透性增加，繼而導(dǎo)致尿中蛋白含量增加，形成蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等癥狀，影響患兒生存質(zhì)量。目前，小兒NS以糖皮質(zhì)激素治療為主。但在臨床中有部分患兒激素治療效果差，甚至有部分患兒緩解后出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素累計使用量增多。眾所周知，糖皮質(zhì)激素對人體有多種副作用。長期大劑量的糖皮質(zhì)激素使用對患兒生長發(fā)育及健康造成嚴(yán)重影響[5]。因此，明確影響藥物治療效果的相關(guān)因素對指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義。

潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)激素，有抗炎作用，通過抑制免疫反應(yīng)，改善腎小球膜的通透性，從而減少蛋白尿，達到治療效果。但本研究中仍有10例患兒治療無效，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患兒伴有感染、血漿白蛋白水平低、飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)均是NS患兒藥物治療無效的影響因素。分析原因在于，兒童本身免疫功能低下，容易發(fā)生呼吸道、消化道、尿路等感染；同時腎病綜合征患兒有大量蛋白尿及部分免疫球蛋白從尿中丟失，加重了患兒的免疫力低下；血漿蛋白降低，導(dǎo)致水腫，使局部微循環(huán)障礙；糖皮質(zhì)激素本身有降低機體免疫力低下增加感染的風(fēng)險[5]，因此，在NS發(fā)病初期與治療期間，患兒發(fā)生感染的風(fēng)險較高；感染刺激機體的免疫反應(yīng)，會導(dǎo)致尿蛋白反復(fù)；感染嚴(yán)重時可危及生命；故早期預(yù)防或控制感染對于腎病綜合征患兒的治療尤為關(guān)鍵[6]。患兒血漿白蛋白水平降低影響治療效果的原因主要是：低蛋白血癥會加速機體肝細胞脂蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致血中膽固醇及低密度脂蛋白的升高；持續(xù)的高脂血癥，可導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，加重腎功能損傷[7]。有研究表明，腎病綜合征患兒蛋白越低，發(fā)生血栓形成的幾率越大[8]。腎病綜合征患兒本身合并高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)可以導(dǎo)致動靜脈血栓的形成，使腎病綜合征治療難度增加，治療時間延長?；純喝粘Ｉ铒嬍持?，若高脂肪食物的攝入較多，不但加重高血脂，同時加重機體高凝狀態(tài)。因此，臨床應(yīng)指導(dǎo)家屬監(jiān)督患兒保持健康的飲食習(xí)慣，保證優(yōu)質(zhì)蛋白及低脂飲食、低糖飲食，多吃富含維生素的蔬菜水果。糖皮質(zhì)激素治療是改善NS患兒病情的主要手段，但通常治療時間較長、用藥較繁瑣，導(dǎo)致患兒用藥依從性下降；有些家屬對疾病認識不足，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后即自行減藥或者自行停藥，導(dǎo)致患兒病情反復(fù)或者加重，影響預(yù)后，故做好疾病宣教工作及指導(dǎo)家屬監(jiān)督患兒按時、按量用藥是保證療效的關(guān)鍵。

綜上所述，NS患兒存在感染、血漿白蛋白水平低、飲食不當(dāng)與用藥不當(dāng)?shù)惹闆r均會影響治療效果，臨床可據(jù)此采用合理的干預(yù)措施，以提高激素治療有效率，改善患兒預(yù)后。